科研项目申报伦理审核表格.docVIP

初始审查申请（科研） 项目名称 项目来源 提交审查材料 研究预期时间 承担（病）例数 承担科室 研究者 研究信息 ·方案设计类型 ◇ □实验性研究 ◇ □观察性研究: □回顾性分析，□前瞻性研究 ·研究信息 ◇ 资金来源: □企业，□政府，□学术团体，□本单位，□自筹 ◇ 研究需要使用人体生物标本:□否，□是 →填写下列选项 ▲ 采集生物标本:□是，□否 ▲ 利用以往保存的生物标本:□是，□否 ·招募受试者 ◇ 谁负责招募:□医生，□研究者，□研究助理，□研究护士，□其它: ◇ 招募方式:□广告，□个人联系，□数据库，□中介，□其它: ◇ 招募人群特征:□健康者，□患者，□弱势群体，□孕妇 ▲ 弱势群体的特征(选择弱势群体，填写选项): □儿童/未成年人， □认知障碍或健康状况而没有能力做出知情同意的成人， □申办者/研究者的雇员或学生， □教育/经济地位低下的人员， □疾病终末期患者， □囚犯或劳教人员， □其它: ▲ 知情同意能力的评估方式（选择弱势群体，填写该选项): □临床判断，□量表，□仪器 ▲ 涉及孕妇研究的信息（选择孕妇，填写该选项): □没有通过经济利益引诱其中止妊娠， □研究人员不参与中止妊娠的决策， □研究人员不参与新生儿生存能力的判断 ◇ 受试者报酬:□有，□无 ▲ 报酬金额: ▲ 报酬支付方式:□按随访观察时点，分次支付， □按完成的随访观察工作量，一次性支付， □完成全部随访观察后支付 ·是否需要知情同意：□否，□是→填写下列选项 ◇ 谁获取知情同意:□医生/研究者，□医生，□研究者，□研究护士， □研究助理 ◇ 获取知情同意地点:□私密房间/受试者接待室，□诊室，□病房 ◇ 知情同意签字:□受试者签字，□法定代理人签字 申请人责任声明 我将遵循方案以及伦理委员会的要求，开展本项研究 申请人签字 日期 常规诊疗程序调查表 常规诊疗程序 有 无 静脉穿刺/指扎取血 通过尿袋收集尿液 通过导尿管收集尿液 通过耻骨弓上穿刺收集尿液 X光胸片 骨密度测试 腕关节X光片测试骨年龄 腰部静脉穿刺 唾液取样 少量头发取样 视力检查 听力检查 完全神经学检查 口服葡萄糖耐量试验 打孔拙取表皮组织活检/局部疼痛缓解 非侵入性生理学监测 适度改变饮食与作息 精细运动技能与粗大运动技能测试 病史或社会学史，包括与年龄相适宜的问题如性活动、药物使用、焦虑、抑郁 个人史或家庭史 为促进孩子、家长或家庭的健康习惯方面的教育性干预活动 骨髓抽吸局部疼痛缓解 器官切片活检 标准心理学检查 课堂观察 有毒性中药（报道有毒性，肝肾损伤等药材） 十八反、十九畏 中药处方来源（如有制剂批件，需提供批件） 马兜铃酸含有中药（广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲、细辛、关木通等） 处方药材超量（以中国药典为准） 审查工作表（科研） 项目名称 项目来源 2019年度国家自然科学基金申请 受理号 独立顾问 审查要素： ·申请符合伦理要求：□ 是， □ 否 审查意见 □同意，提交会议报告 □不同意，提交会议审查 建议： 伦理委员会 贵州中医药大学第一附属医院伦理委员会 签名 日期