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外省安全评价机构备案登记表 机构名称：注册所在地:填报日期： 机构名称： 注册所在地:填报日期： （省、自治区、直辖孑 年 月 日 宁夏回族自治区安全生产监督管理局制 机构承诺声明 一、 本机构所提供申报资料内容真实有效，如有虚假，愿意 承担相应的法律责任； 二、 本机构将严格按照国家有关的法律、法规.规章和技术 规范依法独立、深入现场开展安全评价活动，自觉接受安全生产 监督管理部门的监督管理; 三、 本机构将严格遵行《安全评价和安全生产检测检验机构 从业行为规范》，客观、如实地反映所评价的安全事项，并对作 出的安全评价结果承担法律责任； 四、 若违背上述承诺或因评价工作存在重大失误而致企业发 生生产安全事故的，自愿承担相应责任，并不再在宁夏回族自治 区开展安全评价工作。 法定代表人（签名）: （机构盖章） 安全评价机构基本情况 机构名称 注册地址 办公地址 法人营业执照编号 法定代表人 电话/手机 驻宁负责人 电话/手机 在宁办公地址 电话/传真 E-Mai1 邮政编码 资质证书编号 发证日期 有效期至 批准的安全评价业 务范围及其 代码 拟在本地区开展 评价业务范围 单位情况简介  在宁从事安全评价活动专职安全评价师汇总表 姓名 职称 职务 专业技术 能力 资格证书编号 签字 （不够可加页）备注：签名不得复印。 （不够可加页） 在宁备案外省机构安全评价人员照片、签名一览表 备案机构名称： 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 签 名 签 名 昭片 小、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 昭片 小、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 签 名 签 名 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 签 名 签 名 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 签 名 签 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 昭片 八、、/ 1 姓名： 性别： 资格证书编号： 签 名 签 名  外省甲级安全评价机构在宁开展评价业务年度报表（年） 填报单位: 被评价 企业名 称 完成评价 ?项目类型 所属行业或领域 企业地址 联系人 联系电话 预 用介 验收 珂犬 明介 危 化 品 非煤矿山 石 油 开 采 机械 电 力 冶金 其它 项 项 项 注：表格如不够用可以加页 安全评价机构安全评价工作业绩表 项冃编号： 项冃完成时间 年 月 日 机构名称 合同编号 评价项冃概况 项FI名称 所在地区 评价类别 预评价口 验收评价口 现状评价口其他安全评价口 项目审批机关 职工人数 销售额 是否属跨省建 设项冃 是口 否口 资产总额 是否生产剧毒 化学品 是口 否口 所属业务类别及代码 参加评价人员情况 姓名 职业证书编号 资质等级 承担的主要工作 签名 项冃负责人 评价人员是否到现场勘查 是□否口 是否能够如实反映安全状况 是口否口 是否在规定的时间完成评 价报告 是□否口 评价人员是否遵守执业准则 和职业道德 是口否口 指出项冃的安全隐患多少 项 提岀隐患治理建议措施多少 项 被评价单位意 见和建议 （盖章） 年 月 日 注：此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项F1均应完整填写并及时归档。