痛风概述及临床诊治.pptVIP

痛风的概述和临床诊治;主要讨论问题：;主要讨论问题：;1.1 痛风概况;1.2什么人容易得痛风： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。 年轻人越来越多见？！ 持续多年的高尿酸血症---前提？！ 为什么多是男性发病，女性少发病？ 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性 而雌激素可使磷脂膜对结晶沉积有保护作用，对肾脏排泄尿酸有促进作用;急性发作诱因： 受凉、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等… 痛风发作：主要血尿酸波动太大有关？！...所以，尿酸突然升高，关节内沉积--发作！或尿酸突然降低，关节内溶解--发作！ 喝酒痛风容易发作原因： 啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸，且酒后摄食减少，酮体增加,竞争性抑制尿酸排泄。;最常见部位： 第一跖趾关节(约60-70%），其他部位依次为足背踝足跟膝腕 指肘等关节. 临床：前3-5年一般都是累及下肢关节，5年后开始逐渐累及上肢关节如腕、指间关节、肘关节等. ; 1.9 急性痛风关节炎典型表现 特点：有/无诱因、午夜起病、急性发作、剧烈疼痛、（下肢）单一关节、红肿热痛和功能障碍。 大多24 h内症状达到高峰. 全身表现：常有发热？（严重者常有发热），白细胞增高，血沉增快 初发常自限性，一般3-7天自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒;急性关节炎期;痛风的概述和临床诊治;问题1：与感染性关节炎/局部软组织感染（丹毒）等鉴别？;问题2：与骨关节炎（OA）鉴别？;1.10 问诊/查体;1.11 疑诊痛风最好做哪些检查？;X线检查： 急性关节期：非特征性软组织肿胀。 慢性期：软骨缘破坏，关节面不规则；典型者圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。;关节彩超检查： 双轨征等;双能CT更早发现痛风石;双能CT;双能CT;急性期;问题3：痛风发作而血尿酸不高？？;1.12 诊断; 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）???6项 急性关节炎发作＞1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累;2015年ACR /EULAR 痛风的分类标准 评分法;1.13 鉴别诊断：;1.14 急性痛风性关节炎治疗：  （ 3个半药？!）;1.14 急性痛风性关节期的治疗： 1.14.1 秋水仙碱（colchicine）： 作用机制： 抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。 口服法（经典方法）：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到三者之一停药：症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等不良反应，或最大剂量6mg。 静注法：只限不能口服用药或口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）;秋水仙碱使用新方法？;秋水仙碱治疗的注意事项：;1.14.2 非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs作用机制：抑制环氧酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎镇痛作用。 常用药物/用法： 双氯芬酸（扶他林）75mg qd~bid 塞来昔布（西乐葆）0.2 bid（首次0.4？） 布洛芬：300mg bid ？？ …… 足量应用，7-10天减停 注意副作用：胃肠道、肾脏？..禁止合用. ;NSAIDs治疗关节炎推荐的最大剂量;1.14.3 糖皮质激素（二线？一线？） 指征：通常用于不能耐受NSAIDS、秋水仙碱或肾功能不全患者。 疗效明显：起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。 用法： 单关节或少关节急性发作，可关节局部注射. 多关节或者严重发作：口服、肌注或静脉注射； 剂量/时间：口服中小剂量激素如强的松20-30mg/d（30-50mg/d），5-7天递减完；肌注长效激素（得保松、曲安奈德）；静脉注射：地塞米松5-10mg 或者甲泼尼龙20mg/天？;抗炎治疗的注意事项：;合并CKD的痛风治疗系统评价(2012);问题4：初始治疗无效怎么办？;问题5：痛风急性发作时要不要同时降尿酸治疗？;ACR 2012版痛风急性发作治疗建议;立加立仙说明书（部分）;主要讨论问题：;2.1间歇发作期 急性期缓解之后，患者无症状，称为间歇期。可持续数月或数年。少数患者仅一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者（80%）在6月至