中小学生心理健康档案卡.docx

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2021-02-02 发布于天津
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精品文档精品文档中小学生心理健康档案卡建档日期：年月曰姓名: 性别：出生：年月曰民族：籍贯：入学时间：班级： □很差目前健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差曾患特殊疾病：□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 □其它：是否独生子女：□是 □否同胞人数：人, 其中：兄弟姐妹父亲姓名：年龄：文化程度：工作：家母亲姓名：年龄：文化程度：工作：庭目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家 □住校情其它：况环境：□独用房间 □共用房间□宽敞□拥挤 □安静□嘈杂其它：成长经历学习生活人与父母的关系：人际关系状况与教师的关系：与同学的关系：