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冠状动脉旁路手术 8.2.1 动脉与静脉移置术 近 25 年来，冠状动脉旁路手术已经发展到用内乳动脉移置到左前降支作为静脉移置血管的补充。这个技术最先见于 1986 年克立夫兰临床的文献报道，内乳动脉移置到左前降支可以改善患者的存活率和降低心肌梗死的发生率、再发 心绞痛率及再次血运重建率。 自从那时开始，几个血管造影的研究证实在 CABG术后 早期和晚期效果上内乳动脉移置明显优于静脉移置。这种移 置的获益能提高病人的存活率。在 2001 年，一个比较单支 和双支内乳动脉移置的系统综述报道，双支内乳动脉移置有 明显的存活获益，死亡率为 0.8 。最近的研究报道，双支内 乳动脉移置的存活获益延申到随访的 20-30 年，尤其在糖尿 病的病人。 以前的研究认为双支内乳动脉移置可增加术后早期的 死亡率，但这个观点已经被动脉血运重建研究（ ART）所推 翻，这个实验是最大的心脏外科研究之一，有 3102 个病人 随机进行单支内乳动脉移置及双支内乳动脉移置，必要时补 充静脉移置。同时，这个研究的初期结果是 10 年的生存率、 1 年的中位安全性，在两组都是 2%左右的死亡率，在心肌梗 塞、死亡及中风的发生率上没有明显的差别，而在双支内乳 动脉移置组胸骨伤口的重建上有轻微的增高（ 1.9%比 0.6%） 413。目前认为是患者因素及手术因素诱发了胸骨裂开。 桡动脉已经被提议作为第二个移置动脉，而不只是只有 内乳动脉。在两个随机试验中，报道桡动脉移置后一年通畅 率明显优于或相当于静脉移置组 414，415。在另一个小规模 的随机对照试验中，桡动脉移置到回旋支组 5 年通畅率明显 优于静脉移置组。 然而，尽管血管造影及临床的证据均显示动脉移置组的 潜在优越性，现实是在部分的桥血管 --- 除了内乳动脉到左 前降支外—均是用大隐静脉来移置。目前最好的证据显示大 隐静脉移植的通畅率在非体外循环手术、及使用内镜手术而 不是其他开放性手术时轻度降低。 8.2.2 体外循环与非体外循环（见网页附录） 首例非体外循环手术于 30 年前开始。很多随机试验和 META分析显示在死亡率上没有明显获益 , 但在中风、输血、 围手术期出血的再次手术、手术后并发症发生率均明显降 低，非体外循环 CABG组可能在再次血运重建上费用要增加。 两个大规模的随机对照试验，退伍军人试验（ VA 试验），随 机对照试验 ROOBY研究 (n =2203)419 及(CORONARY研究 ) (n=4752)421 ，无比较非体外循环 CABG组及体外循环 CABG 组，两组均报告在 30 天复合终点事件上无明显差异。 ROOBY 研究报告非体外循环组在 1 年的复合终点事件（死亡或并发 症率）高于体外循环组 (9.9 比 7.4%) ，而 CORONARY研究报 道还在写作论文阶段。不同于随机试验，几个大规模的 --- 配对（ several large propensity-matched registries ） 注册试验（包括高危病人） ，尽管在少数的中心，试验仍在 进行研究，但在非体外循环组病人的死亡率降低。