医疗技术申请书.docx

江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 连云港北亚华山骨科医院 申请技术 人工关节置换技术 技术类别 联系人姓名 卢同贵 职务 医务科科长 电话 81580 196 手机 136051 36068 传真 邮政编码 22 200 1 电子邮箱 核发执业许可证的部门 连云港市卫生局 申请日期 20 1 4. 1 2.20 江苏省医院协会 填报须知 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术 审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应 用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并 备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格， 执业范围 （专 业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在 编或正式聘用人员。 四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左侧装订成册，同 时进行网上申请（或附光盘含同批次所有电子版申请书）。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括学历 证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件； （三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可 行性研究报告； （四）医学伦理审查报告及伦理委