医疗设备申购论证表.docx

申报日期 数量来凤县中心医院医疗设备购置论证表 申报日期 数量 申报科室 申请购置设备名称 设备要 求配套 条件安装地点及配套设 施、设备情况设备使用人员情况设备收费项目可独立收费 设备要 求配套 条件 安装地点及配套设 施、设备情况 设备使用人员情况 设备收费项目 可独立收费□ 已知收费项目明细： 不能收费□ 原因： 论证品 牌 品牌 规格型号 基本配置 预计市场价格 1 2 3 无法提供多个参考 品牌的说明： 设备购 置可行 性分析 配置目的 新购□ 已有需更新□ 已有类似需增加□ 使用性质 临床□ 科研□ 科研和临床□ 设备通用情况 通用□ 专用□ 需要□ 耗材名称和每人次耗材单价: 直接经 济效益 分析收入金额 直接经 济效益 分析 收入 金额 支出 金额 平均每例 收费标准 每年设备折旧 （按5年算） 年诊疗人数 年维修费 其他收入 年耗材支出 年收入总额 年水电、人力支出 是否需要耗材 投资回收期分析: 购置必 要性、可 行性、社 会效益 预测： 主要技 术参数、 功能 用途、配 置 申报科室负责人签子 申请科至分管院长意见 设备科意见 设备分管院长意见 院长办公会决议 填报说明： 此表用于5万元以上及需要进行论证的医疗设备购置论证，由申请科室完整填写，如表内区 域不够填写，请另加附页。 推荐品牌及相应规格型号必须有两个或者两个以上，若因特殊原因不能提供者，需作情况 说