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瑞 昌 市 中 医 医 院 病 历 病 重 通 知 书 姓名： 性别： 年龄： 科别：内二科 床号： 住院号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 现在我院 内二 科住院治疗。 目前初步诊断为 。 综合病患目前相关病情、相关危险因素、治疗转归及预后相关可能，特下 达此病重通知书，具体原因如下： □患者存在严重的基础病（如高血压、心脏病等）， □患者自身存在危险因素（年龄，不良生活嗜好，如嗜酒、吸烟等） □患者目前病情严重，后续治疗效果欠佳可能； □患者虽经医护人员救治，自身病情可能进一步加重，以致病危可能； □住院期间，患者不能积极配合医护人员相关要求及操作，以致病情恶化、 或致意外发生可能； □其他可能，如下： □ □ 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会另下达《病危通知 书》，并全力抢救。 根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据 救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和 治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您 留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 1 第 页 共 2 页 瑞 昌 市 中 医 医 院 病 历 病 重 通 知 书 姓名： 性别： 年龄： 科别：内二科 床号： 住院号： 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患 者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 医师陈述： 我已经将患者目前的病情严重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于 患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 详细告知。 医师签名 签署日期 年 月 日 时 分 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者 病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情 危重，并同意医护人员进行相关医学操作。 对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。 患者授权委托人或法定监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 注：此病重通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存 2 第 页 共 2 页