外科学课件椎管内麻醉.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 方法 区域麻醉的益处 降低围术期恶心呕吐发生 减少围术期失血 减少手术应激反应 能监测中枢神经系统状态 改善血管灌注 减少深静脉栓塞 减少围术期肺部并发症 减少镇痛药的使用 谢 谢！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 硬膜外阻滞的生理影响 1．对中枢神经系统的影响 ①迷走兴奋：恶心呕吐 ②寒颤 ③局麻药毒性反应 2．对心血管系统影响 阻滞交感神经：血管扩张，（体温） 迷走兴奋：心率下降 3．对呼吸系统影响 阻滞平面的影响：肋间肌，膈肌 其他因素：辅助用药、手术操作、手术体位 4．对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功能无显著影响，而阻滞期间功能暂时减退系因低血压所致。 5．对肌张力的影响 硬膜外阻滞对运动神经可能产生阻滞不全，因而肌松作用不全 与手术类型和要求有关 硬膜外阻滞失败 1.达不到手术要求的原因 ①穿刺点离手术部位太远 ②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连 2.阻滞不完全的原因 ①麻醉药的浓度和容量不足 ②硬膜外导管进入椎间孔 ③导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 3.完全无效的原因 ①导管脱出或误人静脉 ②导管扭折或被血块堵塞 ③硬膜外穿刺失败等 术中监测和评价 EKG: 心率、心律 血压 呼吸频率 脉搏氧饱和度 镇静评分 疼痛评价 术中病人的管理 常见问题的处理 1．循环：血压下降 ，心率减慢 2．呼吸抑制 3．恶心呕吐 严重并发症的处理 全脊麻 1. 原因： 2 . 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止 3. 处理：呼吸循环功能支持 4. 预防 局麻药毒性反应 1. 原因： 2 . 临床表现：中枢神经、心血管 3. 处理：呼吸循环功能支持，控制癫痫发作 4. 预防 术后并发症 脊神经根或脊髓损伤 硬膜外血肿（2-6%） 脊髓前动脉综合症 感染（硬膜外脓肿） 导管折断或拔除困难 骶 管 麻 醉 骶裂孔 骶角 骶管腔 骶裂孔 S2 适用范围：直肠、肛门和会阴部手术 蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid anesthesia) 一、概 述 1、概念：蛛网膜下腔阻滞=腰麻=脊麻 2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重：1.003－1.009 ） 3、感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻，T10平面以下者称为低位脊麻 4、单侧阻滞：单侧腰麻 5、麻醉平面的固定：15 Min 脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下腔，脊蛛网膜下腔内约25-35ml 脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.003～1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适 腰麻禁忌症 病人拒绝 局麻药过敏 未纠正的低血容量 严重贫血或心脏病 高颅压 局部或全身感染 凝血功能异常或抗凝治疗 腰麻的操作 体 位 侧卧位 坐位 腰麻的操作 腰麻阻滞平面的调节 ①穿刺部位 ②病人体位和麻药容量比重 ③注药速度： 1ml/5s ④穿刺针斜口方向 术中管理 1．血压下降和心动过缓 2．呼吸抑制 3．恶心、呕吐 蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛 尿潴留：膀胱副交感神经阻滞 神经并发症： 局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 腰麻与硬膜外麻醉的比较 ： 腰麻 硬膜外麻醉 阻滞机制 局麻药在脑脊液中的扩散取决于药物的剂量、比重和病人的体位 局麻药在硬膜外腔中的扩散取决于药物的剂量（容量和浓度），很少受体位的影响 解剖上硬膜外腔内局麻药的扩散较不可靠 部分作用来自于硬膜外麻醉药进入蛛网膜下腔 起效 快 慢（10-20m