医师多点执业备案表,申请表,协议书,情况登记表.pdfVIP

精品文档 医师多点执业申请备案表 编号： 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 出生年月 照片 家庭地址 健康状况 联系电话 学位学历 专业技术职称 发证机关 专业技术资格证编码 发证日期 医师资格证编码 发证机关 医师执业证编码 发证机关 发证日期 执业级别 执业类别 执业范围 原执业地点名称 机构级别 执业科室 联系电话 行政区划 邮政编码 是否告知 年 月 日已告知 拟执业地点名称 机构级别 拟执业科室 联系电话 行政区划 邮政编码 申请人签名 申请日期 拟执业地点医疗机构意见： 拟执业地点主管卫生行政部门意见： 同意申请多点执业 同意办理多点执业备案手续 法人： 负责人： 拟执业地点医疗机构（公章） 卫生行政部门 （公章） 年 月 日 年 月 日 注： 1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本此表一式 3 份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。 3、本表需附申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》、身份证复印件 及《宝鸡市医师多点执业协议书》原件。 . 精品文档 医师多点执业申请审批表 编号： 申请人姓名 性别 民族 身份证号码 出生年月 照片 家庭地址 健康状况 联系电话 学位学历 专业技术职称