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X X 医 院 胃肠内窥镜检查治疗申请单 内镜号 患者姓名： 性别 年龄 病区 床号 门诊/住院号 联系地址： 联系电话： 申请项目（请打√）： 电子胃镜 电子肠镜 其它 病例摘要：（现病史、体检、手术史、手术方式及相关检查结果等） 其它：Bp mmHg、HBsAg 、HIV 、心电图 初步诊断 申请医生： 申请时间： 年 月 日 胃肠内镜检查治疗知情同意书 病员同志： 内镜检查治