开-入托、入学儿童预防接种查验报告.docxVIP

入托、入学儿童预防接种查验报告 儿童编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（根据接种证或信息系统填写） 儿童姓名： 性别 出生日期 年 月 日 儿童父母姓名： 联系电话： 住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并 　 在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗名称 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注： 本查验报告一式三联，第一联白色为查验单位存根联，第二联红色由家长交学校查验并归入学籍档 　 案存档，第三联黄色由学生家长保管。 2、对于②需要补种的儿童，第三联作为补种和再