护理文书书写规范及要求[宣贯].docxVIP

护理文书书写的基本要求 1、护理文件记载应当客观、实在、精确、及时、完好、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（详细见各单要求）。 2、护理文书书写时应当运用医学术语, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等可运用外文。 3、护理文书书写应当文字规整, 笔迹明晰, 表达精确, 句子通畅, 标点正确。当班护理书写进程中呈现错字时, 应当在错字上用同色笔划双线, 在划线错字上方用同色笔更正。不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹, 每页修正不得超越2处, 任何数字过错不得进行上述办法修改。 4、护理文书记载依照规则内容书写, 由注册护理签字；实习护理、试用期护理书写的内容, 应经过本医疗机构合法执业护理审理、修正并签名；进修护理经护理部、科室查核合格报护理部存案后可独立书写护理病历, 查核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护理审理、修正并签名。 打开剩下95% 5、上级护理人员有查看修正下级护理人员书写护理记载的职责。修正时用赤色笔划双线, 在划线错字或错句上方用赤色笔更正并签全名及时刻, 修正时限在72小时以内。坚持原记载清楚可辨。 6、因抢救急危重患者, 未能及时书写护理记载的, 应在抢救完毕后6小时内据实及时补记, 并加以注明。 7、文书记载时刻用北京时刻24小时制记载。运用的计量单位一概选用中华公民共和国法定计量单位。 8、为坚持医疗护理记载的一起性, 护理记载时应与医师多沟通和沟通, 防止引起不必要的误解和胶葛。 9、归档护理文书的称号及摆放先后次序：手术患者护理告知单、长时刻（暂时）医嘱记载单、体温单、入院护理点评单、护理办法知情同意书、危重护理方案单、一般护理记载单、危重症护理记载单（一般、危重护理记载单, 按日期先后次序分类摆放）、其他专科护理记载单(如：脑外科调查记载单) 、住院健康教育点评单, 上述各单随病案长时刻保存。医嘱本、接班陈述本, 由科室自行保存三年。 10、住院、归档病历排序及页码标示契合要求。 11、护理文书页面清洁规整, 打印明晰。电子版打印的护理记载单, 护理有必要手艺签全名。 体温单书写内容及要求 体温单用于记载住院患者体温、脉息、呼吸曲线及各种相关数据, 如收支院、临产、转出、转入、逝世时刻, 体重, 收支量, 引流液状况等。住院期间体温单摆放在病历主页, 以便查看。 1、上栏书写内容：患者名字、科室、床号、患者ID号、住院号、入院日期、日期、时刻、体温、脉息、呼吸。 上栏书写要求： 腋下温度用蓝叉“×”表明, 脉息用红点“.”表明, 呼吸用数字表明, 相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写鄙人, 10:00点呼吸在上, 呼吸记载要求“病危”、“特护”患者, 与体温、脉息同步丈量。 体温超越38℃（外科手术患者超越38.5℃）要履行降温处理, 半小时后复测体温, 测温成果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表明, 并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志, 不需加注红虚线）；体温＜35℃, 则在34—35℃之间写不升, 并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温, 在42—41℃用竖式注明“拒测”, “外出”, “请假”, 前后两次体温断开, 中心不连线。 新入院患者体温、脉息每日测2次, 连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超越38.0℃以上, 每日丈量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日丈量体温、脉息1次（14:00）。病危、特级护理的患者每日测体温、脉息6次, 一级护理每日测体温、脉息4次。大手术后患者每日测体温、脉息4次；中、小手术后患者每日测体温、脉息2次, 连测7天。 在42—40℃相应时刻内竖式书写入院时刻、临产时刻、逝世时刻；42—41℃相应时刻内竖式书写手术、转科、出院等。 2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。 下栏书写要求： 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位, 体重应当按医嘱或许护理惯例丈量并记载, 每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病况不能丈量体重时, 用“卧床”表明。入院当天应有血压, 体重的记载。 大便次数应当每24小时记载一次, 灌肠用符号“E”表明。1/E表明灌肠一次后排便一次。0/E表明灌肠一次, 无大便。1、2/E表明灌肠前有一次大便, 灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表明。3天未大便者要予以处理, 特别状况在外。 收支量应按医嘱记载前一天24小时收支量, 填写在相应格内。出量与分类记载量要坚持平衡, 入量记载摄入量与静脉输入量的总和。 手术后天数顺次填写至第7天, 如有2次手术, 在2次手术后榜首天写成Ⅱ-1, “Ⅱ”表明第2次手术。 皮