(输血科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准[文].docxVIP

标 准 规 范 20XX standard E 晴隆县人民医院 医疗质量与安全办理及继续改善计划与查核标准 输血科质量办理相关方针及相关点评方针 （一）质量办理相关方针 1.施行《献血法》和《医疗机构临床用血办理方法（试行）》、《临床输血技能标准》等有关法令和标准。 2.树立输血科，具有为临床供应24小时配血、供血服务的才能，满意临床需求，无不合法自采供血。 3.树立输血质量全程监控，严厉把握输血适应症，科学、合理用血。　 4.拟定、施行操控输血感染的计划，严厉施行输血技能操作标准。 5.施行临床用血请求、挂号准则，施行用血报批手续，施行输血前查验和核对准则。完善输血反响及输血感染疾病的挂号、陈述和查询处理准则。　　 （二）相关点评方针： 1.展开成分输血份额≥90％。 2.输血适应症合格率≥90％。 （三）输血科质量查核标准 项 目 质量查核内容及标准 评分方法 安排办理 临床输血办理委员会每年至少举行两次输血办理作业会议；至少一次临床输血常识训练；输血科独立设置。定时对临床用血状况进行查核并及时反响或通报； 1.查会议记载，缺一次扣5分； 2.训练缺1次扣10分；3.查看材料，未展开查核或未向临床反响或无书面通报扣10分； 准则办理 树立并施行相关准则；拟定并严厉施行输血技能操作标准；施行24小时供血服务； 1.查看文件材料，每缺一项准则或1项标准或1项责任扣5分； 2.查看相关作业记载本和现场观摩操作，发现有操作不标准现象扣5分；3.查值勤、交代班记载本，输血科24小时内存在脱岗现象扣20分； 合理用血 树立临床输血请求、用血审阅、会诊及受血知情赞同（输血医治赞同率达100%）准则；全血和成份输注适应症-≥90%、成份输血率≥90%；保证库存血量（周用血量50%），满意临床需求；展开自身贮血、自体输血，有质量和安全保证条件和方法；输血科发血和输注时施行双核对、双签字； 1.查看输血病历，看输血请求、审阅（主治以上医生审阅，很多用血医务科是否审阅），未标准填写输血请求或未施行审阅手续每次扣10分；2.无输血指征每次扣20分；每次输血未签定输血医治赞同书扣20分，填写不标准每次扣5分；输血记载不标准每次扣5分；输血结束未将血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血请求单上，每次扣5分；输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。3.从查看的病历中，核算输血适应症和成份输血率，每下降1%扣责任科室10分；4.现场查看库存量，库存量达不到要求扣10分；5.现场查看临床输血：输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分，科室输血前未进行两人核对扣20分；6.现场查看，发现自身贮血、输血有不标准现象扣1分； 质量操控 树立质量办理小组并展开监控活动；展开惯例项目的室内质控和室间质评；血液出入库、贮存保管、作废标准；出入库的核对记载、有储血冰箱温度监控；血液交代过程中，严厉施行交代手续。 1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常展开质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；2.查看出入库记载、储血冰箱温度监控等相关材料和记载，并现场查看出入库、贮存保管、作废是否标准，缺一项记载扣10分；1项记载不标准扣5分； 防备感染 拟定并施行防备输血感染计划；标准展开输血前查验项目：血型（包括RH（D）、穿插配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时查看不规则抗体；展开输血不良反响检测、挂号、陈述和查询处理。 1.查看材料未拟定计划扣5分；2.现场查看有无展开输血前查验项目的才能；3.查看输血病历，发现1例患者无故未进行输血前查验扣20分；4.输血不良反响未及时陈述到输血科扣10分，输血科未展开输血不良反响检测扣5分；发现1例未查询处理扣20分； 医疗服务安全和指令性使命 1.每季度至少展开一次科室医疗服务安全教育，进步医疗服务安全意识。 少展开一次扣分； 2.及时陈述、妥善处理医疗过错行为和医患胶葛。 未及时陈述和处理扣分； 3.仔细完结政府指令性及卫生支农使命，活跃参加政府安排的社会公益性活动。 未完结政府指令性及卫生支农使命扣分； 科室质量办理小组责任 1.医院的科室质量办理专业性强、技能杂乱，自身就构成了一个杂乱的技能体系。科主任的技能水平、办理才能在很大程度上决议着科室的质量水平。除同行专家评定，作为一般事务行政功能部分是没有才能直接操控质量构成的全过程。环节质量操控、终末质量操控、点评是科主任及科室质量办理小组的责任及经常性作业。2.科室质量办理小组担任安排本科室各级人员施行质量办理的各项规章准则，并结合本科室的质量教育、查看等与质量办理有关的规章准则施行状况，发现问题，及时纠正。3.科室质量办理小组担任搜集汇总本科质量办理的有关材料，进行剖析研究和总结，并定时向医疗质量办理委员会和质控科陈述质量办理作业。