医保办-借助信息化手段 提升医保精细化管理PDCA课件.pptx

借助信息技术 规范诊疗行为 减少不合规费用发生医保物价办仁爱 | 卓越 | 奉献 | 创新医保业务跨省医保住院直报跨省新农合住院直报吉林辽宁甘肃 陕西西藏 四川 安徽 浙江贵州海南临床业务负荷重压力大制度改革时间短参保类别多政策持续完善覆盖面广相对而言，医保政策学习时间少，熟知与准确应用欠佳，时常出现不符合医保规范的诊疗行为，导致医保拒付目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱 | 卓越 | 奉献 | 创新项目介绍《借助信息技术 规范诊疗行为 减少不合规费用发生》2013年1月开始，持续改进至今小组分工图组成部门及成员成员职务组长、督导组长、秘书组员组员组员组员组员联合督导分工主题选定、效果确认、全程把握主题选定、效果确认、全程把握现状调查、因素分析、对策拟定、对策实施、标准推行现状调查、因素分析、对策拟定、对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策实施、标准推行对策拟定、对策实施对策实施、标准推行所在科室医保物价办公室医保物价办公室医保物价办公室医保物价办公室医保物价办公室医保物价办公室信息中心医务、门办、药学、护理部医保办医务科门诊办公室护理部信息中心药学部计划实施表 2015年2016年2017年2018年 阶 段项 目 一 季 度二 季 度三季 度四 季 度一 季 度二 季 度三季 度四 季 度一 季 度二 季 度三季 度四 季 度一 季 度二 季 度三季 度四 季 度负责人P主 题选 定现 状调 查因 素解 析对 策拟 定 组 长全 组人 员全 组人 员全 组人 员D对 策实 施对 策改 善 全 组人 员 全 组人 员C效 果确 认 组 长 、秘 书A标 准推 行检 讨回 顾 全 组人 员 全 组人 员计划 实际第一阶段2013年-2014年第二阶段2015年-2016年第三阶段2017年-2018年目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱 | 卓越 | 奉献 | 创新需改进问题药品使用问题? 药品超量问题单次开方超量；重复开药超量? 无一线药物使用记录直接使用二线药品降脂药立普妥片? 非规定病种用药（各类恶性肿瘤用药）纳入规定病种医疗支付范围感冒药、高血压药、糖尿病等? 违反药品适应症用药人血白蛋白需改进问题诊疗方面问题? 重复收费：耳道冲洗计价单位为“人次”，即每天最多按一个人次收费，而临床常以“每耳”*2收费? 超限定部位或人次收费 ：CT、B超? 分解收费:“麻醉费用”包含了各种“置管”费用，但仍收“动脉穿刺置管术”? 项目适应症不符:“梅毒螺旋体特异抗体测定”限手术、临床受血者存在问题2010-2012年度医保拒付金额一览表申拨医疗费用（亿元）总剔除医疗费用（万元）时间拒付率2010年度 4.60 1035.33 2.25%2011年度 5.90 1254.25 2.12%2012年度 7.13 1192.88 1.67%改进依据人社部等发布的相关管理文件要求01人社部发[2014]54号：《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》02国办发[2015]38号：《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》03人社厅发〔2015〕56号 ：《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》改进依据浙江省医保对定点医疗机构考核要求 浙江省医保医师协议服务管理要求 三级医院评审标准的要求编号 条款内容2.4.1.1.C.1 有基本医疗保障管理制度和相应措施。2.4.1.1.C.2 有相关部门负责基本医疗保障管理工作。2.4.1.1.C.3 相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1 主管部门对上述工作进行检查与监管。2.4.1.1.A.1 持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。监测指标监测指标：医保违规费用拒付率医保违规费用拒付金额医保违规费用拒付率= *100%向医保经办经办机构申请拨付金额现况与目标? 现况值2010年医保拒付1035.33万元，拒付率2.25%2011年医保拒付1254.25万元，拒付率2.12%2012年医保拒付1192.88万元，拒付率1.67%? 目标值第一阶段：2013年-2014年拒付率下降至1%以下1%0.5%0.5%第二阶段：2015年-2016年拒付率下降至0.5%以下第三阶段：2017年-2018年为巩固稳定期，保持0.5%以下第一阶段2