消化科提高急性非静脉曲张性上消化道出血的24h急诊胃镜完成率PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高急性非静脉曲张性上消化道出血 24h 急诊胃镜完成率编号： 部门：消化科人员：消化内科医生消化内科医护人员（与 5W1H 中保持一致）、内镜中心地点：院区启动日期：2017 年 8 月急性非静脉曲张性上消化道出血不能及时完成胃镜检查，容易影响疾病诊断及早期及时的内镜下治疗存在问题改进依据 参照行业标准、国内外文献及《2015 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》-请具体监测指标 急性非静脉曲张性上消化道出血 24h 急诊胃镜完成率每月消化科病房急性非静脉曲张性上消化道出血 24h 急诊胃镜完成例数/每月消化科病房急性非静脉曲张性上消化道出血例数*100%指标定义病房急性非静脉曲张性上消化道出血 24h 急诊胃镜完成例数（月）病房急性非静脉曲张性上消化道出血例数（月）╳100%目标值 2017 年 12 月 90%现况数值 2017 年 7 月 71%（15/21）原因分析真因验证急性非静脉曲张性上消化道出血 24h 急诊胃镜完成率低的原因分析-拉升纵坐标管理因素其他因素40 30 20 100100%80%60%40%20%0%缺少监督93%3缺少制度奖惩不到位患者生命体征不稳定患者心肺功能不耐受患者恐惧心理节假日肠道清洁度不够医生对急诊胃镜的重要性认识不够医生不重视医生工作忙80%563%7151137%患者因素 医生因素Why What How When Where Who消化医生、护士、内镜中心人员消化医生、护士、内镜中心人员与患者充分沟通，强调及时胃镜检查患者惧怕胃镜检查，的重要性不配合，延误检查时告知胃镜检查的安间全性，帮助患者克服恐惧情绪8 月8 月5-3 东病区5-3 东病区患 者 恐惧心理PLAN消化科医生、护士责任医生、护士科室学习，认知急诊胃镜的重要性建立奖惩制度9 月、10 月 5-3 东病区、内镜中心9 月、10 月 5-3 东病区、内镜中心医生工作忙，未及时开具胃镜检查医嘱或联系内镜室预约工作忙 节假日部分节假日开设胃镜检查制定节假日急诊胃镜指征，值班医生及时安排有指征患者急诊胃镜检查11 月 、 12 月5-3 东病区、内镜中心消化医生、护士、内镜中心人员节假日过后，及时安排胃镜检查11 月 、 12 月5-3 东病区、内镜中心消化医生、护士、内镜中心人员DO充分沟通、耐心讲解急诊胃镜重要性，消除患者恐惧情绪保护病人隐私，面部使用马赛克科室学习，提高认识，建立奖惩制度 制定周末、节假日急诊胃镜指征，优化流程CHECK100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%上图中 13 个病例中仅有 5 例符合 24 小时内行急诊胃镜，其比例大大低于下图中统计的数值，请更换更符合数据的图片 90%76%75%71%64% 改善前 目标值 2017年8月 2017年9月 2017年10月24h 急性非静脉曲张性上消化道出血急诊胃镜完成率虽有改善但仍偏低，主要原因是节假日病人无法及时完成检查，拟进一步优化节假日急诊胃镜检查流程。改进后监测数据时间2017.72017.82017.92017.10 24 小时急诊胃镜完成率71%75%64%76%