药学部闭环管理促进手术用药规范化PDCA.pptx

浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书 项目：闭环模式促进手术用药管理规范化 编号： 部门：药学部 人员：药学部、麻醉科、信息中心 启动日期：2016 年 7 月 地点：手术室 存在问题 2016 年 7 月，国家医院管理研究所药事评审专家在对我院进行“三级综合医院预评检查”后认为：麻醉科备用药品尚未做到充分的质量和效期管理；对医师取药、用药和医嘱开具缺乏有效监控；麻醉、精一药品使用、残液处理及空安瓿回收不够规范。 改进依据 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》4.15.2.4、4.15.2.5，《医疗机构药事管理规定》， 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等有关条款规定。 监测指标 手术用药管理规范化评价得分 指标定义 根据医疗机构药品使用管理有关规定，制定“手术用药管理规范化水平检查表”，包含 10 个 项目，总分 100 分。利用该检查表对手术用药管理实际水平进行评价、打分。 目标值 100 分（2016 年 10 月） 现况数值 63 分（2016 年 8 月） 原因分析 真因验证 手术用药管理不规范的原因分析 PLAN Why What How When Where Who 无管理制度 具备完整的手术用药管理工作制度并组织实施 制订《手术药房工作制度》、《麻醉药品及第一类精神药品意外破损管理制度》、《手术药房麻醉药品及第一类精神药品空安瓿回收、销毁管理制度》等 2016 年 7-8 月 药学部 无 SOP 医师和药师职责明确，操作规范，考核和管理有据可循。 制定《手术药房药学技术人员岗位职责及标准操作规程》、《手术药品领用及归还流程》、《手术药房医技复核发药流程》等。 2016 年 7-8 月 药学部 麻醉科 管理知识缺乏 药品管理人员熟悉药事管理法律、法规及相关制度。 由药学专业技术人员全权负责药品管理，并开展药师上岗前培训和考核。 2016 年 8-9 月 手术药房 住院药房 人手不足 根据工作任务合理配置药学专业技术人员，兼顾效率和质量。 根据目前实际工作需要配置 3 名药师参与手术药房工作。 2016 年 8 月 药学部 根据工作量分布，合理制定班次 和作息时间。 2016 年 9 月 药学部 DO 工作模式讨论 沟通与优化 手术药房 药箱与药盒 术前领用、签字 术后归还、核对 CHECK 100 80 60 40 20 0 手术用药管理规范化水平 100 63 96 实施后 实施前 目标 ACTION 制定了手术药房的各种管理制度与标准操作规程 手术药房管理制度 1. 手术药房工作制度 2. 手术室着装制度（采用自手术室） 3. 手术药房麻醉、精一药品意外破损管理制度 4. 手术药房麻醉、精一药品处方质量管理制度 岗位职责与标准操作规程 1. 手术药房药学技术人员岗位职责及标准操作规程 2. 手术药品领用及归还流程（药房上班期间） 3. 手术药品领用及归还流程（药房下班期间） 4. 手术药房医技复核发药流程 改进后 监测数据 时间 2016.11 2016.12 2017.01 2017.02 2017.03 2017.04 规范化水平 95 94 94 95 96 95 时间 2017.05 2017.06 2017.07 2017.08 2017.09 2017.10 规范化水平 94 96 94 95 96 95