ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会（实用课件）.pptVIP

2020-11-25 ⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征 距发病时间72小时内 明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级] ⑵模式 CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH ⑶剂量 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级] 推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级] ㈣心脏手术后 心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤 积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 ㈤重度血钠异常 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。 治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。 CVVHDF调整血钠速率较快，应注意 感谢您的阅览 2020年ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会 一、血液净化的相关概念 本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT） RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法， RRT的适应症 主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 基本模式 血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高； 血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析； 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。 滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。 间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时间 24h； 包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等； 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时间 ≥24h的RRT。 包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。 治疗剂量 指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）。 二、CRRT处方的主要元素 股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 血管通路的建立： 置换液配方选择 碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液 推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 滤器的选择 滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。 血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质 推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 管路的预冲与维护 推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C 级] 在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。 用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。 置换液输注方式 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 RRT的抗凝问题 如无出血风险者，可采用全身抗凝； 对高出血风险的患者（如存