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血液净化质量管理与持续改进
三十四、血液净化质量管理与持续改进 (15 分)
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
（一）科室管理和 2 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作， 查文件：
人员资质 有质量评价和分析记录（每季度1次）。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。
2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查：
3. 医师、护士接受市质控中心岗前培训。 (1)查质量管理小组质量评价和分析记录。
4. 制定包括医院感染等紧急意外情况的应急预案 (2)查相关人员资质及培训资料。
(3)抽查 2 名工作人员应急预案知晓情况。
与处理流程。
（二）科室设置和 2 1. 血液净化室分区与布局合理， “三区”划分符 现场检查：
服务管理 合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。 (1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级
2. 独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师， 医师负责制。
实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血 (2)查医师、护士培训资料。
(3)查分区与布局、设备与设施。
液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。
(4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。
3. 合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。
（三）科室质量管 3 1. 有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正 现场检查：
理 确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规， (1)查血液净化诊疗规范、护理常规，查房记
严格执行查对程序。 录、医嘱执行情况。
2. 制定血液净化患者登记及病案管理制度。 (2)查血液净化患者登记和病案管理措施。
(3)查运行数据库，定期评价诊疗质量及持续
3. 建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，
改进的记录。
有持续改进措施。
(4)查血液净化相关常用质量指标达标情况。
4. 血液净化质量指标达到市质控中心标准。
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血液净化质量管理与持续改进
（四）医院感染管 2 1. 严格执行医院感染管理制度，有监测记录。对 现场检查：
理和监测 消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。 (1)查院感监测记录和消毒无菌物品效期。
2. 根据市质控中心要求，对血液净化患者进行乙 (2)查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、
肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查。 梅毒血清学的检查情况。
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