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梅毒患者个案调查表 国标码□□□□□□ 病 例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1 姓名： 1.2 性别 （1）男 （2）女□ 1.3 年龄（岁）： 1.4 民族： 1.5 职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务 （ 6）无业 （7）干部 （ 8）其他（请注明） （9）不详 □ 1.6 文化程度 （1）文盲 （ 2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （ 5）大学或 以上 □ 1.7 婚姻状况 （1）已婚 （ 2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 □ 1.8 工作单位： 1.9 家庭住址： 流行病学 2.1 外出史 （1）有 （ 2）无（跳至 2. 3 ） □ 2.2 外出地点 （1）国外 （ 2）省外 （3）市外 （4）县外 □ 2.3 既往性病史（ 1）有 （ 2）无（跳至 2. 6 ） □ 2.4 病名： 2.5 患病时间： 年 月 2.6 配偶性病史 （1）有 （ 2）无（跳至 2. 9 ） □ 2.7 病名： 2.8 患病时间： 年 月 2.9 最近一次与配偶性接触时间： 天 2.10 婚外性接触史 （1）有 （ 2）无（跳至 3.1 ） □ 2.11 婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次 用 □ 2.12 最近一次婚外性接触时间： 天 2.13 父母性病史（小于 15岁的儿童）