急诊病人危险分层与评估教学PPT课件.ppt

三、病情危险分层方法（ESI） ESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数 ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH 是急诊病人病情评估的工具 ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少的医疗资源） 现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性 现在在欧美的许多急诊科广泛应用 也是急诊研究的重要工具 ESI研究先驱 Richard C. Wuerz, MD （1960-2000） ESI流程 ESI流程：STEP A 气管插管病人/无呼吸/无脉搏病人 急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命干预措施病人 ESI挽救生命干预措施 不属于ESI挽救生命措施 气道/呼吸 BMV通气支持 气管插管 外科气道 急诊CPAP 急诊BiPAP 氧疗： 鼻导管吸氧 非重复呼吸式面罩吸氧 电生理措施 除颤 心脏电转复 体外起搏 心电监护 临床操作 张力性气胸胸腔穿刺 开胸手术 心包填塞心包穿刺 骨髓腔内输液通路建立 ECG 实验室检查 超声检查 创伤腹部超声筛查 稳定血流动力学措施 容量复苏 输血稳定血流动力学 控制大出血 建立静脉通路 生理盐水封管 药物 纳络酮 50%葡萄糖 多巴胺 阿托品 腺苷 阿司匹林 硝酸甘油 抗生素 肝素 止痛剂 β受体激动剂 ESI Level 1实例 心脏骤停 呼吸停止 严重呼吸窘迫，SpO2 90% 创伤病人，无反应 药物过量（呼吸6bpm） 心动过缓/过速+低血压 创伤需要容量复苏 胸痛+苍白、大汗、血压下降至80mmHg 心率30bpm+头晕/乏力 严重过敏反应 无反应病人+强烈酒味 低血糖病人+意识改变 ESI流程：STEP B 7/10 病人是否处于高危状态的理解? 第六感 “ 这是我一生中经历过最严重的头痛” 现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2 举例: 化疗病人+发热 自杀病人或杀人/伤人倾向病人 ESI Level 2 实例 消化系统 老年腹痛 消化道出血 严重疼痛，生命体征稳定，心动过速 呕血/血便 心脏 胸痛 主动脉病变 心包积液 感染性心内膜炎 持续或间断胸痛，生命体征稳定 远端脉搏搏动消失 胸痛和气短 药物滥用史 呼吸 急性会厌炎 重症哮喘 胸腔积液 自发性气胸 流涎 严重呼吸困难 严重呼吸困难 突发呼吸困难 泌尿生殖系统 睾丸扭转 急性肾衰 突发睾丸疼痛 不稳定，不能去透析中心透析 妇产科 异位妊娠 自然流产 妊免试验+，严重下腹痛 出血，心动过速，但血流动力学稳定 神经系统 需除外脑膜炎 脑血管病 头痛，发热，意识障碍 包括出现多次脑血管意外的病人 ESI流程：STEP C、D ESI 资源 注意: 在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效 ESI流程：Level 4，5怎么办？ 建立急诊“Fast Track”模式 非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下 研究显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱 Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率 PUMCH * 借用分诊概念 * * 如果有多个需要优先处理的病人同时出现时，需要第二个问题。 * Spot-check triage system : 抽查“分诊” * 分级意义：如澳大利亚5级分诊规定：emergency——be seen in 10min;nonurgent——be seen in 2hrs * Inter-rater reliability间信度：同一个病人分诊评分在不同的医院、不同的分诊护士间评估的重复性 Intra-rater reliability内信度：同一个病人分诊评分用同一组分诊护士来评估的重复性（同一被试者不同时间内同一测量方法的重复性） * Validity：分诊评分能很好地反映病人的实际严重程度；如4，5分的病人极少有收住入院 * 一最新研究显示：有20%level2病人（n=571）立即给予挽救生命的干预措施。 严重疼痛：分到level2；如癌性疼痛、肾结石、肩关节脱位等；但一些骨骼肌肉病变/损伤性疼痛——踝关节扭伤、脚趾砸伤（Level4），在分诊台给予评估、冰敷、止痛药 * 如老年腹痛病人是Level 2；20岁生命体征稳定的腹痛患者是Level3 * 获取病人的主诉；根据主诉，评估从入院到安置好病人通常需要哪些急诊资源；了解所在急诊科医师喜好 * POCT：“在靠近病人的地方在极短的时间内以混