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食品药品监督管理局行政许可执法文书 行 政 许 可 申 请 书 食品药品监督管理局： 现向你局提出 的行政许可申请，我单位情况及 申请相关内容如下： 企业名称： 企业地址： 法定代表人（负责人） ： 联系电话： 经 办 人： 联系电话： 其他内容： 附:申报资料共 份 （申请人公章） 年 月 日 说 明 食品药品监督管理局 ： 姓名 性别 ，现年 岁，该同志经营药品工作以 来，无《药品管理法》第 76 条、第 83 条规定的情形。 特此说明 单位名称 说明人： 二 0 一 年 月 日 说 明 食品药品监督管理局 ： 姓名 ，性别 ，现年 岁，在 药房担任负 责人、养护员工作，未在其它单位兼职。 特此说明 单位名称 说明人： 二 0 一 年 月 日 单位名称 拟经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、 生化药品、生物制品（除疫苗） 药房 设施设备目录 序号 设备名称 单位 数量 备 注 1 空 调 台 2 冰 箱 台 3 灭蝇灯 台 4 温湿度计 个 5 灭火器 个 6 防尘门帘 付 7 货 架 个 8 柜 台 个