2021《上海市三级综合医院评审标准》.docx

第二类指标 准 入 标 准（ 第二类指标 准 入 标 准（ 100 分） 第二类指标 准 入 标 准（ 第二类指标 准 入 标 准（ 100 分） 第一类指标 必 备 标 准（评审周期内） 项目 主要内容 通过 服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（ 2009 版）》所要求的三级综合医院标准。 医院公益性 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．特需床位的比例不超过总床位数的 10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的 10%。 8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥ 85%。 依法执业 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。 6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。  编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1 核定床位数 10 1.≥ 500张 10 分 2. 500 张 0 分 1.查有关文件 2.查医院统计资料 核定床位 = 张 2 床位使用率 10 1.≥ 90% 10 分 2.≥ 85% 8 分 3. 85% 0 分 查医院统计资料， 并与卫生行政部 门统计报表核对 床位使用率 % 3 出院患者平均住 院床日 10 1.≤10 天 10 分 2.≤ 12天 8 分 3.≤ 14天 6 分 4. 14 天 3 分 查医院统计资料， 并与卫生行政部 门统计报表核对（干部病房除外） 平均住院床日 天 4 年门急诊人次 ：开放床日数 10 1.≥3 ： 1 10 分 2.≥2.5 ： 1 8 分 3.≥2 ： 1 6 分 4. 2： 1 2 分 年开放床日数＝开放床位数× 365 × 0.93（部标床位使用率） 。数据 与卫生行政部门统计报表核对 年门急诊人次：开放床日数 5 卫技人员配备比 例 10 1.全院卫技人员：核定床位 1.33： 1 以上 5 分 1.26： 1以上 4 分 1.15： 1 以上 2 分 2.全院护理人员：开放床位 0.6：1 以上 5分 0.5：1 以上 4分 0.4：1 以上 3分 查人事部门资料 卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位 6 临床医技科室科 主任职称配备和 高级职称医师比 例 10 1.临床医技科室科主任正高职称比例 正高职称 90%以上 5 分 正高职称 80%以上 4 分 正高职称 70%以上 3 分 2.临床医技科室医师高级职称比例 高级职称 20%以上 5 分 高级职称 18%以上 4 分 高级职称 16%以上 3 分 查人事部门资料， 职称证书和学位 复印件 科主任正高职称比例 % 医师高级职称比例 % PAGE PAGE # 第 第三类指标 基 本 标 准( 1000 分) 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 7 高学位医师比例 6 1.硕士以上≥ 50% 6 分 2.硕士以上≥ 40% 5 分 3.硕士以上≥ 30% 4 分 4.硕士以上≥ 20% 3 分 查人事部门资料和学位证书复印 件 硕士学位以上 % 8 重点学（专）科 和技术能力 10 1.重点学（专）科 ⑴国家级医学重点学（专）科 1 个以上 或市医学重点学科 2 个以上 7 分 ⑵市医学重点学科 1 个以上 5 分 ⑶市医学重点专科 2