广东农村儿童先心病和白血病救治审批表和申请表.docx

附件3 广东省农村参合儿童白血病和先心病治疗审批表 儿童姓名 性别 出生年月曰 监护人姓名 与儿童关系 电话 照片 合医证号 家庭住址 随母亲享受 母亲姓名： 身份证号： 合医证号: 个人申请 申请人或监护人签字: 年 月 日 县（市、区） 新农合经办 机构审批意 见 （公章） 年 月曰 县（市、区） 民政局审批 意见 （公章） 年 月曰 救治医院复 定点医院管 诊意见：疾 理部门审批 病诊断及治 医师签字 意见 （公章） 疗理由 年 月 日 年 月 日 患者于 年 月 日至 月 日住院期间，于 年 月 日 定点医院治 疗时间、费 实施 限额费用 治疗（手术）， 元，实际住院 用情况 医疗费 丿元。 （公章） 年 月 日 注 注：此表一式4份，分别由县（市、区）新农合经办机构、民政局、救治医院和患者本人各存留 一份。 附件4 2010年度省级彩票专项公益金救治农村儿童白血病和先心病申请表 儿童姓名 性别 身份证号 随母亲享受 母亲姓名 母亲身 份证号 联系人姓名 联系电话 疾病名称 申请治疗 医院 如申请治疗医院名额已满， 是否同意到其他医院治疗： 是 否 新农合补偿 比例 新农合住院补偿比例为限定费用的 % 0（住院补偿比例不得低于 50%按诊疗标准执行的住院费用，实行按病种限额结算，不受新农 合报销药物目录及项目范围限制，不实行起付线和封顶线。 ） 县（市、区） 新农合经办 机构意见 （公章） 2011年 月 日 省卫生厅农 卫处审批 意见 经研究，同意按如下第（）款处理： 1、 同意申请，省级彩票专项公益金报销比例为限定费用的 %0 2、 因申请医院救治名额已满，同意安排到 医治，省级彩票专项公益金报销比例为限定费用的 % 0 3、 因医院救治名额已满，不同意申请。 （公章） 2011年 月 日 备注