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许可证号：12102 民办非学历教育机构申报表 拟办教育机构名称： 举 办 者： 拟任校长： 办学地址： 敬 告 申请人在填表前，应认真阅读木表内容和有关注解事项。 屮请人賊如实填写木表，并对填写内容的真实性负责。 填写单位等名称须完整，不得使用缩写。 请使用电脑填写、打卬木表；或者使用蓝黑或黑色墨水笔填写，应字迹工整，不得涂 改。 大连市教育局制 拟办学校名称 拟准学校名称 （本行由教育行政部门填写） 办学地址 大连市 区（市、具） 街（路） 号 电话： 培训内容 是否要求取 得合理回报 表2 拟办教育机构法定代表人自然情况及简历 姓 名 岀生年月口 照片 性 别 政治面貌 本人成分 所学专业 最后毕 业院校 学历 学位 教 龄 Z-.从事本专业 牛年 限 职 称 籍 贯 身份证号码 现住址 户口所在地 工作简历 年 月至年 月 在何地何部门 职务  姓名 性别 出生 年 刀 日 民族 学历 职称 身份证号码 政治 面貌 毕业 院校 手机 工作简历 年 月至年 月 在何地何部门 职务 表4 拟办教育机构董（理）事会成员基本情况 职务 姓名 性别 民族 年龄 政治 面貌 学历 现工作单位  办公室 教室 宿舍 语音室 微机室 阅览室 食堂 m2 运动 场 m2 其 它 合计 nr 间 m2 间 m2 床 位 m2 0 m 台 间 台 0 nV 册 白有 租赁 计 表6 专业设置计划 专业名称 计划招 生人数 办学形式 （全日制、业余） 全学稈 总学时 学习期限 年月~年月 予计学 费收入 合 计  专业 教 材 名 称 出版社 备注 表8 主要教学设备、仪器、图书资料情况 名 称 单 位 数 折合金额（兀） 其 屮（元） 奋注 租借 白有 合 计  序 号 ①、兼 职 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 T.作单位 拟任 学科 在本校 职务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 （注：请按先专职麻兼职的顺序填写；工作单位一栏：专职填写原单位；兼职填写兼职单 位名称。） 表10 拟办教育机构教师队伍职称结构情况 类别 正高 副高 屮职 初职 其它 合计 其中 退休 在职 专职 兼职 合计  行政（业 务）主管 部门意见 公章 负责人签字 年 月 口 教育行政 部门审批 意 见 公章 经办人 负责人 年 月 日 上级教育 部门备案 意见 公章 经办人 负责人 年 月 口