麻醉手术期间液体治疗专家共识.docx

精选文档 麻醉手术期间液体治疗专家共识 （ 2014） 于布为 王俊科 邓小明 叶铁虎 许幸（共同执笔人） 吴新民（负责人）岳云 徐建国 黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常， 确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响， 维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。 为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ ICF）和细胞外液（ ECF），由细胞膜所 分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分 保持恒定。细胞外液由组织间液（ IFV）和 血浆（ PV）组成（见附件 1），并随年龄增加有一定变化（见附件 2），其主要功能是维持细胞 营养并为电解质提供载体。 细胞内液以 K+为主，细胞外液以 Na+为主， Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量， 尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其 中 15％分布于动脉系统， 85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是 Na+ 和 Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、 1/26 精选文档 球蛋白、葡萄糖和尿素） ，白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间， 机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。 正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如 Na+和 Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示： Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ（ COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量； Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性， 普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍；A为毛细血管表面积； PMV代表毛细血管静水压； PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数， 当δ为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、 炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。 COPMV代表毛细血管内胶体渗透压； COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括 1）显性失水量 ：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量 ：肺呼吸 250-450 mL、皮肤蒸发 250-450 mL；（3）消化道液体丢失量 ，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件 3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 三、液体治疗的监测 2/26 精选文档 目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法， 因此需对手术患 者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。 1．无创循环监测指标 （ 1）心率（ HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快， 可能是低血容量的早期 表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异 常等其他原因进行鉴别。 （ 2）无创血压（ NIBP） 一般维持术中收缩压大于 90mmHg或平均动脉血压（ MAP）大于 60mmHg；老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。血 压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足。 3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况可参考的指标， 术中尿量应 维持在 0.5 mL.kg-1.h-1 以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加， 可影响机体排尿， 故尿量并不能及时和准确地反映血容量的变化。 颈 静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标。 （ 4）脉搏血氧饱和度（ SpO2） SpO2是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下， 描记的 SpO2波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足； SpO2波形 不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。 （ 5）超声心动图 经食道超声心动图（ TEE）可有效评估心脏充盈的程度，帮助准 3/26 精选文档 确判定心脏前负荷和心脏功能， 现逐步成为重症患者术中重要的监测 项目。 2．有创血流动力学监测指标 （ 1）中心静脉压（ CVP） CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指 标，重症患者和复杂手术中应建立连续 CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、 腋中线水平， 侧卧位时