溶栓后脑出血和口舌部水肿应对预案.docxVIP

精品文档 精品文档 PAGE PAGE # 欢。迎下载 精品文档 精品文档 2 2欢迎下载 溶栓后脑出血和口舌部水肿应对预案 溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑 之一。与自发性脑出血相比，溶栓后 SICH 可能体积更大、症状更重，并且通常为多 灶性。如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一。 近期， The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国梅奥诊所 Carroll 教授等 撰写的综述，详细描述了溶栓后症状性脑出血和舌咽水肿的临床表现、机制以及推荐 治疗方案。 溶栓后症状性脑出血 静脉r-tPA 溶栓治疗的卒中患者其症状性脑出血（ SICH）的发生率大约为6%。 一项纳入 15 项研究共 2639 例患者的 meta 分析显示， SICH 发生率为 5.2% 。目前 为止，临床研究中定义溶栓后 SICH 的标准尚不一致。 NINDS 研究中， SICH 定义为 「与患者临床情况恶化具有时间相关性的、 CT 证实的出血」。 然而实际情况下，与临床情况恶化具有时间相关性的出血发生率很高。因此， PROACT II、ECASS以及SITS-MOST等研究共同提议将定义修订为「 NIHSS评分下降 4 分以上，并且不是由于评估者主观波动所致，而是与临床症状相关的脑出血」。有 关SICH发生的时间点也无定论，在 NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其时间 点为 36 小时；而在 ECASS II 研究中为 7 天。 SICH 相关危险因素和病理生理 目前认为某些患者特征可增加溶栓后 SICH 发生概率，这些因素包括 高龄（ 80 岁）、卒中严重程度、高血糖和糖尿病、高血压、双重抗血小板治疗（血小板降 低）、 CT 低密度病灶（早期缺血性改变区域 1/3 大脑中动脉支配区）、从发病到 治疗的时间、肾功能损害等。 溶栓后 SICH 的潜在发生机制十分复杂。血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致 纤维蛋白原减少及血小板功能障碍，再灌注产生的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩 解。除此之外， r-tPA 与血脑屏障的破坏相关。 溶栓相关 SICH 一般发生于与缺血部位不相关且较远的其他部位 ，可以为单发或 多发。与缺血病灶内脑实质出血相比，溶栓后出现远隔血肿的患者可能更多为女性， 年龄更大，并且可能既往有卒中病史（ 3 个月）；并且卒中更严重，早期即出现缺 血征象。远隔出血另一个潜在机制为脑淀粉样血管病（ CAA，也是女性患者、高龄患 者多见。 随机临床研究显示 r-tPA 剂量在 0.9 mg/kg 、最大剂量为 90 mg 之内治疗是安 全有效的； 但也有提议认为在 ICH 高风险人群中可以使用低剂量 r-tPA ，比如东亚人 群。日本和台湾各有一项研究对 0.6 mg/kg 治疗剂量的 r-tPA 疗效进行了探索，但 这些研究结果尚未通过随机对照研究加以证实。 溶栓后 SICH 的治疗 目前有关溶栓相关出血的治疗尚没有统一标准化指南，笔者推荐 NINDS 研究中的方案 作为临床治疗的选择。大部分 SICH 发生在接受溶栓治疗后的 24 小时内，而致命性 出血则发生在前 12 小时内。如果医生怀疑溶栓后 SICH 的可能性，应立即停止溶栓 治疗，直至排除ICH的可能。 11125-50U/ky （根躬［MR庐乎卿幣）ttMMl-h?? ,立即送检纤维?bjk水军?经所育贄蟹的症状性出血均可編获 峻性输注1QU ,髓后特绫輪注冷沆JS物, 直至纤蔣菠口原木平壬 111 25-50U/ky （根躬［MR庐乎卿幣） ttMMl -h?? ,立即送检纤维?bjk水军?经所育贄蟹的症状性出血均可編获 峻性输注1QU ,髓后特绫輪注冷沆JS物, 直至纤蔣菠口原木平壬15Qmg/dl （ 10U冷 沉遅物约升局纤业岳白原50 mg/dl ） 2 单位（8-10U ） UmL/kg IKilOmg 20 lCOpg/itg 应柞沖首选,程 仍鶴更参研究支 持 發益尚不羽磚,仅血小板嘛少恿 e（血小扳＜ iooooo/ml ｝可能 展益齒不明确，仅华法林便用慝 酋可考总使用 嶽血反应，織血栢关 肮授伤.容畳员荷过 A 瑜血反应.輪血相关 睡闵伤.am?荷逑 厦 获益向车明确，仪华狂林便用患皿椁形成再友症 書可考恵作为轴助治疗方寒 获益尚不明礪,仅华法林長用蛊 过戴反应 肴可考想作为辅助治疗方案 耘苛筒车事踊 □ft无成甘岌贞 氨型己廉 第lh静汪4g . Sfi石8h整予 所有类嬰的琏状性出：1均可號我 血栓形咸并发症 1鈔； 益，特别暹不适于鏑血或朋暫嫁 誤甲环鱼：10mg/kg .齐4次闭（権期酉展柜绝圖血、无济菽取冷沉■淀枷 功调整） 时 存庄潜注井垃灶