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受理号：
受理日期： 年 月曰
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：XX）实验室 主管部门名称（盖章）：xxXi （委） 申请日期： X年X月 X日
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
页，2．填写页数不够时可用 A4 纸附页， 但须连同正页编为第 共 页。
页，
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行 政主管部门的此项不填） 。
4 .本《申请书》所选“□”内划“/” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1?实验室概况
实验室名称：XXX实验室
地址：
广州市白云大道金钟路22881号3楼
邮编：
510405 传真： E-mail
负责人：张三职务：所长电话：手机： 联络人：李四职务：检测部部长电话：手机：
所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址:
邮编：
传真: E-mail
负责人： 职务： 电话:
主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
XX局 （委）
地址：广州市XX路XX号
邮编：510405
传真：
E-mail
负责人：王五
职务：
局长
电话：020
实验室设施特点：
固定
临时
□
可移动□
多场所□
法人类别
独立法人实验室
社团法人口
事业法人□
企业法人
其他口
实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人口 事业法人口 企业法人口 其他口
申请类型及证书状况
计量认证首次计量认证+授权首次口计量认证+验收首次口扩项口
计量认证
首次
计量认证+授权
首次口
计量认证+验收
首次口
扩项口
扩项口
扩项口
复查口 其他口
复查口 其他口
复查□
其他□
获取证书情况:
证书有效截止日：X年
证书有效截止日：X年X月X日
证书有效截止日：
证书有效截止日：
授权证书编号：
验收证书编号：
申请资质认定的专业类别：
XX检测
实验室资源：
实验室总人数：42名
高级专业技术职称乞名，占_%；中级专业技术职称10名，占％; 初级专业技术职称—12_名，占％;其他10名，占%
实验室资产情况：
固定资产原值：_100—万元； 仪器设备总数：_20_台（套）
产权状况：
自有100 % 租用口 % 合资口 %
实验室总面积：
100 m 2
检测室面积：—50 m2_温恒面积：_40 m2_户外检验场地面积：_10 m2
多场所名称地点（适用时）：
5?附表：
附表1:申请资质认定检测能力表。
附表：授权签字人申请一栏表
附表：授权签字人申请表
附表3:组织机构框图
附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表
6.提交材料清单:
（一）独立法人实验室提供：
1 .《头验至资质认疋申请书》 （一份，附规疋格式电子文本）
2 .有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）
3 ?有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）
4 ?专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人） 、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社
保证明）复印件（一份，需提交原件核对）
5 ?法定代表人的身份证件复印件 （一份）
6 .委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件（一份；需提交 被委托人身份证件原件核对）
（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第 5点”以外的其他全部材料，另外
还需提供：
1 .所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件） 和组织机构代码证复印件（各一份，
需提交原件核对）
□
2 ?法人授权文件（一份）
□
3 .实验室设立批文（一份）
□
4 .最高管理者的任命文件（一份）
□
（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：
1?我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）
□
2 ?境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书） 复印件（一
份，需提交原件核对；需冋时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致 的证明文件）
□
7.实验室声明：
本实验室遵守《中华人民共和国计量法》 、《中华人民共和国标准化法》 、《中华人民共和国产
品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》 关法律、法规及规章的规定。
、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相
经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就 及相关规定要求。
本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 张三
日期： X 年 X 月 X 日
实验室被授权人签名：
日期
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