（完整版）透析医疗保险的道德问题.docx

关注我 实时更新 最新资料 透析医 疗保险 的道德问题 一、商业医 疗保险 的特殊性相对于一般 的保险产品而言，商业医 疗保险具有自身 的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医 疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医 疗机构提供 的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医 疗机构进行补偿，医 疗机构则通过向被保险人提供医 疗服务而获得保险人 的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医 疗机构处于同一个医 疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医 疗机构均以保障被保险人（病人） 的医 疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自 的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在 的经济目标，产生相互利益制约。商业医 疗保险独特 的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医 疗机构 的关系也非常紧密。在保险公司没有介入之前，医 患矛盾可谓由来已久。在医 疗机构和医 生 的收入与其所提供 的医 疗服务数量相联系 的情况下，由于利益 的驱动，医 生给患者开大处方、小病大医 的情况司空见惯。一方面，由于信息 的不对称，医 生和病人在医 疗过程中处于不同 的信息层面上。病人对医 疗诊断和治疗，与医 生相比显然知之甚少，而医 疗是人命关天 的大事，病人不可能冒生命危险对医 生 的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医 生、医 院以及医 疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医 生摆布。另一方面，医 生既是患者 的顾问又是医 疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医 生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医 生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医 疗知识时，医 生为了自身 的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医 疗服务 的额外需求。医 疗保险 的介入，改变了医 疗服务供需双方 的关系，切断了医 患双方直接 的经济联系，大大化解了两者之间 的矛盾。患者不太在乎医 疗费用 的多少，医 院也没有了财路变窄 的危机，患者和医 院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司 的介入使得医 疗服务双方 的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医 疗机构、被保险人 的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医 疗卫生领域 的外行，作为支付医 疗服务费用 的第三方，不仅要控制医 疗机构 的过度服务行为，而且还要面对众多 的被保险人在投保之后滥用医 疗服务 的现实，以及医 患双方合谋骗取保险赔偿 的可能。所以，保险公司介入医 疗保险领域，表面上是解决了医 患双方 的矛盾，而事实上只是把原来 的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医 疗机构 的三方关系，这只是矛盾存在 的另一种形式而已。二、商业医 疗保险中 的道德风险（一）投保人(被保险人) 的道德风险投保人 的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险 的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤 的生活方式。当然这种道德风险在医 疗保险领域并不是特别明显，毕竟人 的身体（或生命）是无法用货币来衡量 的。一个理性 的人是不会因为投保而不在乎自己 的健康 的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医 疗服务 的过度利用。事后道德风险在医 疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下 的医 疗保险意味着投保人患病时基本不承担医 疗费用。结果，在不需要特别关注成本 的情况下，投保人倾向于要求更多 的医 疗服务，使得医 疗费用极度膨胀。来自被保险人 的事后道德风险主要表现为：（1）医 疗服务消费 的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康 的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医 生 的偏好和患者个人 的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医 疗保险 的赔付限额之内享受尽可能多 的医 疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏” 的想法。所以被保险人往往放弃“便宜” 的治疗方案而选择“昂贵” 的治疗方案。事实上，对于治疗方案 的选择并非越贵越好。这种形式 的道德风险对于医 疗费用 的影响非常大。（2）被保险人 的保险欺诈行为。在商业医 疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司 的赔付，给保险公司造成了巨大 的损失。在我国，商业保险公司在理赔 的时候不易得到医 疗机构 的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付 的行为。（二）医 疗机构 的道德风险来自医 疗机构 的道德风险表现为医 疗机构 的“过度供给”行为，也就是“小病大医 ”和“开大处方”等随意加大医 疗费用 的行为。从经济利