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编号:XXXX-A/O-JL-31
自动扶梯、自动人行道
安装过程自检记录
使用单位
单位地址
施工单位
制造单位
设备名称
施工类别 (安装、改造、重大维修)
内部编号
告知书编号
开工时间
竣工时间
设备代码 XXXXXXX
填写说明
一、填写要求
1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检, 也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。
2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记 录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时,应 适当增加份数。
3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方 案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”(如有)、“设 计变更洽商记录”(如有)、“质量事故报告”(如有)等资料,应 整理齐全,与本册资料合并存档,以保证施工技术资料的完整性。
4.原始记录中不应遗留空白表格,对于要求测试数据的项目,在 “自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据;对于未要求测试 数据的项目,如果经检验符合要求,在“自检结果”栏中填写“符 合”;如果经检验不符合要求,填写“不符合”;对于需要说明情况 的项目,在“自检结果”栏中做简要说明,难以表述清楚的,在检验 原始记录中另加附页描述,“自检结果”栏中填写“见附页 XX’;对
于不适用的项目,在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结 论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”(表示无此项)等单项 结论。
5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写,不得使用铅笔、圆珠 笔,确需更正时,应在原错误处划删除线“=,并签章、标注更改 日期,在上方书写正确内容。
6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质 检员及相关单位负责人认真填写,须由本人签字,不准代签。自检单 位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负 责,
二、管理职责
施工单位应加强对施工自检记录的管理工作,建立健全岗位责 任制,配备工程技术管理人员,并经主管部门培训考核合格后,方可 从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负 责收集、管理施工自检记录。
施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写,做到字迹工 整清晰、项目齐全,记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工 程的实际状况,由施工单位负责人审核并盖章确认。
在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前,建设单位应认 真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确 认。
表1自动扶梯和自动人行道安装质量证明文件
单位
名称
负责人
电话
使用单位
安装单位
制造单位
制造许可证编 号
安装许可证编号
安装合同编号
产品出厂编号
电梯型号
电梯出厂日期
年 月曰
电梯类别
护壁板厚度
mm
扶梯制动器型 式
扶梯附加制动器型式
附加制动器
扶梯站立部件类型
倾斜角度
O
扶梯宽度
mm
提升高度
m
扶梯梯级型式
使用区段长度
m
型号、绝缘等级
梯级宽度
mm
电
额定功率、电压
kw V
输送能力
人/h
动 机
额定电流
A
额定速度
m/s
转速
r/mi n
水平长度
mm
减速机
型号
运行方式
编号
运行噪音
dB
控制柜
型号
运行振动
cm/s2
编号
主机编号
扶梯扶手栏板型式
扶梯工作环境
转差率
电压
机房宽度
mm
机房深度
mm
支承宽度
mm
支承长度
mm
中间支承长度
mm
支承水平间距
mm
支承预埋铁尺寸
mm
开工日期
年 月曰
竣工日期
年 月曰
该电梯已按 GB16899-1997《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全
规范》、GB 50310-2002《电梯工程施工质量验收规范》和 GB16899-
1997和《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》安装完毕,验收合格。
使用单位(盖章) 安装单位(盖章)
负责人(签字):负责人(签字):
年 月曰年 月曰
续表1自动扶梯和自动人行道改造(大修)质量证明文件
单位
名称
负责
人
电话
使用单位
改造(大修)单位
制造单位
制造许可证编号
改造(大修)许可证
编号
改造(大修)合同编 号
产品出厂编号
电梯类别及型号
电梯出厂日期
年 月曰
改造(大修)后合格 证编号
护壁板厚度
mm
扶梯制动器型式
扶梯附加制动器型式
附加制动器
扶梯站立部件类型
倾斜角度
O
扶梯宽度
mm
提升高度
m
扶梯梯级型式
使用区段长度
m
电动机
型号、绝缘等级
梯级宽度
mm
额定功率、电压
kw V
输送能力
人/h
额定电流
A
额定速度
m/s
转速
r/mi n
水平长度
mm
减速机
型号
运行方式
编号
运行噪音
dB
控制屏
型号
运行振动
cm/s2
编号
主机编号
扶梯扶
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