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调解申请书
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、
电话号码、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人
姓名和职务、身份证号码、电话号码):
装
订 纠纷事实及申请事项:
线
特申请 人民调解委员会予以调解。
民间纠纷受理调解登记表
(用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷)
纠纷类别: 编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、
电话号码、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人
姓名和职务、身份证号码、电话号码):
装
订
线
I 纠纷简要情况:
订 协议履行况: 线
因调解不成,于 年—月_日告知当事人
O
因 ,
决定不受理该纠纷”告知当事人
民间纠纷受理登记表
纠纷类别: 编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、
电话号码、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人
姓名和职务、身份证号码、电话号码):
纠纷简要情况:见《调解申请书》的纠纷事实及申请事项。
经审查, 与
之间的 纠纷,属于本级人民调解
委员会的调解范围,同意受理。
调查笔录
时间 地点
事由 参加人
被调查人
笔录:
被调查人(签名) 调查人(签名)
记录人(签名)
调解笔录
时间 地点
事由 参加人
当事人
笔录:
当事人(签名) 调解员(签名)
参加人(签名) 记录人(签名)
人民调解协议书
编号:
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、
电话号码、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人
姓名和职务、身份证号码、电话号码):
装
订
线 纠纷简要情况:
经调解,自愿达成如下协议:
订
线
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖童) I
调解员(签名) 年—月—日(盖童)]
访记录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况:
回访人(签名)
卷宗类别卷 名线 年度调解员 立卷人 保管期限 备 注
卷宗类别
卷 名
线 年度
调解员 立卷人 保管期限 备 注
卷 号:
调解日期:
立卷日期:
广西壮族自治区司法厅印制
人民调解文书格式使用说明
TOC \o 1-5 \h \z —、调解申请书:调解申请书是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书 !
面申请。具中当事人栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号 !
码、电话号码、单位或住址。当事人是法人及社会组织的,应当详细填写法人及社会组织的 |
名称、地址、法走代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写,也可由他人代 |
写,由申请人签名后提交人民调解委员会。乡镇、街道人民调解委员会调解民间纠纷一般应 j
当使用书面的调解申请书。 |
二 民间纠纷受理调解登记表:民间纠纷受理调解登记表是人民调解委员会受理、 调解的民间纠纷的简要记载。其中当事人栏应列明纠纷所有当事人,其具体要求同调 | 解申请书。纠纷类别栏按民间纠纷内容的分类,如婚姻、邻里、赔偿等填写。编号 |
栏按有关规定或各人民调解委员会自走的办法填写。人民调解委员会应当根据具体情况,分 |
别选择 哒成协议、调解不成、不受理栏目,填入适当内容。人民调解委员会调解的,| 不制作书面调解协议书的简易民间纠纷,填写民间纠纷受理调解登记表后,不必再填写其他 [
调解文书。 ]
三、 调查笔录:调查笔录是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做 |
的文字记录。其中事由栏系指为哪一项纠纷而做的调查。参加人栏系指调查时在场 i
装 的其他人员,不包括调查人、被调查人和记录人。被调查人栏应填写被调查人姓名、性 订 线 别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后,由被调查人、调查 人和记录人签名。 !
四、 调解笔录:调解笔录是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝,| 促使当事人达成协议的过程的文字记录,是检验人民调解委员会是否坚持公正、依法、自愿 !
调解的重要依据。具中参加人栏指接受人民调解委员会邀请、协助开展调解工作的人员。
事由栏同调解笔录。当事人栏应列明到场的全部当事人,其具体要求同调解申 请书:调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或向当事人宣读后,由当 事人、参加人、调解员、记录人签名。
五、 人民调解协议书:人民调解协议书是在人民调解委员会主持下,纠纷当事人 依照国家的法律、法规、规章、政策和社会主义道德,在查清事实、分清责任的基础上,通 过平等协商、互谅互让,对纠纷的解决自愿达成一致意见的意思表示。具中编号栏按照 有关规走或者各人民调解委员会自走的办法填写。当事人栏应列明纠纷的全
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