居家养老老年人基本信息登记表.docxVIP

老年人基本信息登记表 编号:填表时间 编号: 姓名 性别 近照 岀生日期 民族 身份证号码 户口所在地 家庭住址 联系电话 人员类别 □离退休人员 □城 戈市三无 □低保老人 □转退军人 □其 區他 身体状况 □自理 □半自理 □完全不能自理 医疗方式 □基本医疗 □商业保险 □自费医疗 □公费医疗 □其他 经济状况 □特困家庭 □低保家庭 □一般退休金 □较高收入 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 居住情况 □与子女同住 □与亲友同住 □与配偶同住 □独居 政治面貌 □中共党员 □民主党派 □群众 宗教信仰 □基督教 □佛教 □道教 □伊斯兰教 □其他 原工作单位 联系人 联系电话 老人子女 姓名 关系 工作单位 联系方式 第一联络人 信息 姓名 与老人关系 联系方式 固定电话 移动电话 家庭住址 备注：每个编号由A、B两个表组成，代表一个家庭，其中 A表为男性，B表为女性。如某家庭为 05号， 男性老人表格编号为5A,女性老人编号为5B。离异或丧偶可按上述要求只填写其中一张表即可。