强迫症患者实践的治疗指南 .ppt

5. 实施治疗计划 治疗开始时,患者的动机和依从性可能受到诸如治疗费用和药物副作用的影响.对于精神科医师来说,必须采取策略来提高患者的依从性。 * ppt课件 a. 实施药物治疗 对于大多数患者来说，药物的起始剂量是由药厂推荐的[Ⅰ]。 对于担心药物副作用的患者，可以使用较低的起始剂量，由于许多SSRIs有液体剂型或片剂，能被分开[Ⅰ]。 * ppt课件 大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才体验到逐渐改善，但有些患者在治疗后10-12周才有反应，体验到稍微有点改善。 在治疗的第1个月，按照药厂的推荐，药物剂量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在开始治疗的4周之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或每2周加量到可耐受和适应的最大剂量[Ⅱ]。对某些病例来说，最高剂量可能超过厂家推荐的最大剂量[Ⅲ]。然后，治疗试验在这一剂量维持最少6周[Ⅱ]。 * ppt课件 处理药物副作用的有益的策略 起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激[Ⅰ] 。 加用促进睡眠的药物以求减少失眠[Ⅰ] 。 使用中等剂量的莫达非尼（modafinil，中枢兴奋药 ，治疗嗜睡症的药物 ）以减少疲乏或嗜睡[Ⅲ] 。 使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗[Ⅲ]。 性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减量[Ⅱ]，等待症状缓解[Ⅱ]；在性活动之前，试用每周1次，或每日1次“药物例假”[Ⅱ]；换用另一种SSRIs[Ⅱ]，或加用一种药物例如安非他酮[Ⅱ]。 * ppt课件 b. 实施认知-行为治疗 在个体、团体和家庭治疗中，提供认知-行为治疗，时间从短于1小时到2小时。CBT应该安排至少每周1次[Ⅰ]。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效[Ⅱ]。 * ppt课件 c. 更改治疗和实施序贯治疗试验 第一步治疗很少导致OCD所有症状消失。 当患者在门诊接受CBT13-30次，每天CBT 治疗3周，或SRI治疗 8-12周（包括在最大可耐受剂量4-6周）无效，精神科医师应该与患者决定何时，是否，以及怎样来更改治疗[Ⅰ]。 对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择添加药物策略而不是换药[Ⅱ]。 * ppt课件 首先考虑SRIs加低剂量的抗精神病药物（包括阿立哌唑，氟哌啶醇，利培酮，喹硫平或奥氮平）或加用CBT（包括ERP），或CBT加一种SRI [Ⅱ]。联合SRI与CBT治疗在停止药物治疗时也可能减少复发率[Ⅱ]。 对第一种SRI无反应的患者可能要换用另一种SRI [Ⅰ] 。换用文拉法辛产生充分反应的可能性较小[Ⅱ]。 * ppt课件 对第一种SSRI试验无效的患者，也可考虑换用米氮平[Ⅲ]。 现有的证据并不能预测换药的有效率。对SRI无效者，就如部分有效者，添加抗精神病药物或CBT有效[Ⅱ]。 * ppt课件 在一线和二线治疗以及证据良好的加药方法都用过以后，还可考虑使用证据支持欠佳的治疗方案[Ⅲ]。包括SSRIs加氯米帕明，心得静， memantine、 Ketamine （NMDA拮抗剂），利鲁唑（谷氨酸盐拮抗剂）或每周1次口服硫酸吗啡[Ⅲ]。 证据支持欠佳的单一治疗方法有：D-安非他明[Ⅲ]，经颅磁刺激 [Ⅲ]，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）[Ⅲ]，以及深部脑刺激（DBS）[Ⅲ]。 * ppt课件 加强住院治疗或部分住院对严重抵抗治疗的OCD可能有帮助[Ⅱ]。 严重和非常难治性OCD很少有必要进行神经外科切除术，潜在性副作用从人格改变、癫痫、脑水肿到短暂性躁狂和轻度暂时性副作用例如排尿功能障碍。并且，深部脑刺激也只能在有治疗OCD和这些治疗技术专长的地方才能实施[Ⅲ]。 * ppt课件 6. 终止活性治疗 在考虑逐渐撤药（每1-2个月减少10%-25%）之前，成功的药物治疗应该持续1-2年，同时观察症状反复或恶化[Ⅰ] 。 随后，ERP每月增加持续3-6个月，或者如果只有部分反应，治疗强度还应加强[Ⅱ]。 在停药试验中，复发或因缺乏足够的临床反应而终止试验的比率很高但变化亦很大，主要是由于研究的方法学差异。因此，应当谨慎考虑终止药物治疗，而且，对大多数患者来说，推荐某种型式的持续治疗[Ⅱ]。 * ppt课件 Ⅲ．影响治疗计划的特殊临床特征 精神病特征 1、 在为成人推荐治疗时，临床医师应该考虑患者对以往治疗的反应（包括收益与副作用）和患者对药物治疗和心理治疗依从的主动性和能力。 2、 评定患者的自知力是有用的，由于它可能影响配合治疗的意愿。布朗信念评定量表（BABS）和超价观念量表（OVIS）提供定量测评。在大多数研究中，自知力差与SRI疗效较差相关，并且，在某些研究中，自知力差与CBT疗效较差也有关。 * ppt课件 如果患者主要的或唯一的OCD症状是收藏（例如收集或囤聚物品如报纸、杂志、书籍、包装盒、旧衣服或票据等，并且