病历管理新规制度系列.docxVIP

病历管理制度 为加强病历质量管理，确保病历资料客观、真实、正确、立即、完整、规范，维护医患双方正当权益，根据《病历书写基础规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理要求（》等法律法规，结合我院实际，制订病历管理制度系列以下： 一、病历书写制度 临床医务人员必需严格实施国家卫计生委《病历书写基础规范》、《中医病历书写基础规范》和本制度，认真、立即书写病历。各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写病历；科主任或指定科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每个月抽查不少于15%及以上归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，连续改善全院病历质量。 门急诊病历应按《病历书写基础规范》相关条款标准书写，尤其是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必需立即、详实书写。 住院病历应该根据《病历书写基础规范》要求各部分标准书写，入院统计、首次病程统计、上级医师查房统计、抢救统计、手术统计、急会诊统计等，必需按要求时限完成，其中危重患者入院统计、抢救统计时间要具体到分钟；入院统计中“患者通常信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。 表现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权住院诊疗期间各类知情同意通知书，应立即签署，并能表示患者本人意愿，患者确无能力表示时，由其亲属或正当监护人表示。 医师必需按时、规范完成病程统计、手术统计、阶段小结、疑难病例讨论统计、死亡病例讨论统计，并按要求记入相关统计本。 运行病历按以下次序排序：体温单、医嘱单、入院病情评定表、入院统计、病程统计、阶段小结、术前讨论统计、会诊统计、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书等知情同意通知书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、病重（病危）患者护理统计、出院病情评定表、出院统计、死亡统计、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、入院证、院外检验汇报书复印件、患者身份证、医保卡复印件。　 归档病案应该根据以下次序装订保留：住院病案首页、入院统计、入院证、入院病情评定表、病程统计、会诊统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意通知书、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、手术清点统计、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程统计、出院病情评定表、出院统计、出院病情证实书、死亡统计、会诊统计、病危（重）通知书、病理资料、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理统计、院外检验汇报书复印件、患者身份证、医保卡复印件。 二、病历归档制度 1、患者出院后，经管医师应立即整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超出10日内归档，不然，按丙级病历处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应和各临床科室认真查对后当面签收。 3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码和手术名称分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者多种检验和检验汇报单后，应在二十四小时内归入病历中，不然将受到病案质量审评和医保扣款双重处罚。 5、对已归档病历而滞留在病区多种检验和检验汇报单，病区应立即送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者病历中，并做好登记统计。 三、病历保留制度 1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。 2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保留，保留期限不少于30年。 3、病案室按档案管理要求妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。 4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号次序上架保留。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保留，保留期限不少于3年，包含患者个人隐私内容应按摄影关法律法规给予保密。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 病历查阅制度 1、除为患者提供诊疗服务医务人员，和经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或医疗机构授权负责病案管理、医疗管理部门或人员外，其它任何机构和个人未经许可不得私自查阅患者病历。 2、其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历,应该向医院医务科提出申请，经同意并办理对应手续后方可查阅、借阅。查阅后应该立即归还。借阅病历应该在3个工作日内归还。查阅病历资料不得带离患者就诊医疗机构