理县新农合补偿专项方案.docVIP

理县新型农村合作医疗赔偿方案 一、筹资标准 新农合筹资标准为470元／人。其中，财政补助380元／人，个人缴费90元／人。 二、基金分配及使用 （一）风险基金。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额10％，还未达成10%应立即补充提取。 （二）大病医疗保险基金。实施全州统筹大病医疗保险政策，筹资标准根据当年筹资总额中每人18元标准提取，用于新农合住院报销后患者自付部分合规医疗费二次赔偿。 （三）统筹基金。 1.门诊统筹基金。占当年筹资总额10%。关键用于门诊统筹赔偿、特殊慢性病门诊赔偿、门诊通常诊疗费赔偿。 2.住院统筹基金。占统筹基金总额76%，关键用于支付参合农民住院赔偿、正常产住院分娩、重特大疾病住院赔偿。 三、赔偿方案 （一）门诊赔偿。 1.门诊统筹赔偿。以家庭为单位，不设置起付线，报销百分比80%，封顶线40元/人/年，家庭组员共享，即看即报。由医疗机构先行垫付，按月向县新合办申请结算。门诊统筹基金限当年使用，结余资金转统筹基金。 2.门诊通常诊疗费赔偿。关键用于参合农民门诊诊治中通常诊疗项目费，即挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，肌肉注射费，不含药品费）和药事服务成本报销。村卫生室4.5元/人/疗程，乡镇卫生院10元/人/疗程。每疗程周期为2天。通常诊疗费赔偿实施单项考评，具体措施由县新农合管理委员会办公室另行制订。 3.县级公立医院取消药品加成后调增门（急）诊诊查费赔偿。县级医院（县人民医院和县妇幼保健院）取消药品加成后调增门（急）诊诊查费6元，由新农合基金赔偿，患者在县级医院门诊就诊时，携带新合证，凭新合证挂号能够减免6元/人/次门（急）诊挂号诊疗费；未携带新合证不享受减免政策。 4.慢性特殊病种大额门诊赔偿。依据我县慢性特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用相关数据，结合新农合筹资水平，将22种慢性病和23种重特大疾病纳入门诊特殊病种。患者发生大额门诊费用，按总额60%报销，慢性病封顶线为元/人/年，重特大疾病封顶线为5000元/人/年。 《慢性特殊病种医疗证》申请程序：本人提出申请并附县级以上医院病情证实和辅助检验汇报单（当年内有效）→户籍所在地乡镇卫生院或（定点医疗机构）领取申请表→理县人民医院核实签章→县新农合办立案审核发放《慢性特殊病种医疗证》。《慢性特殊病种医疗证》使用期为两年。 慢性特殊病报销方法：每十二个月进行两次集中报销（5-6月份、11-12月份各一次），当年产生医疗费用当年进行报销，第二年1月1以后申报不予赔偿(鉴于财政结算时间，当年12月20日以后就诊票据可在第二年3月底前申报)。 《慢性特殊病种医疗证》每十二个月3月下旬集中审核，年审后方可进入当年度门诊费用报销，未年审不得报销；连续两年未年审，取消特殊病报销资格。 （二）住院赔偿。 1.起付线和报销百分比。 附表1：各级医疗机构住院起付线及报销百分比 医疗机构 起付线（元） 报销百分比（%） 乡镇卫生院 50 90 县级定点医院 300 80 州藏医院 300 75 州人民医院 600 60 阿坝军分区医院 600 60 阿坝州林业中心医院 600 60 州外定点医院 500 50 省部级定点医院 1000 40 非定点医院 1200 30 2.住院分娩赔偿。农村孕产妇住院分娩赔偿包含专题补助和住院赔偿，由各级医疗保健机构先行垫付，按月结算。农村孕产妇住院分娩实施限价定额赔偿，专题补助标准按500元/人/次实施，由县项目办从项目资金中支付。其它住院费由新农合经办机构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构住院分娩补助标准按下表实施（未提供医院等级证实，根据500元/人/次赔偿，妇幼保健机构参考实施）。 附表2：住院分娩赔偿标准 三级乙等及以上 二级甲等 二级乙等 乡镇卫生院 分娩方法 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 非医学指征剖宫产 医学指征剖宫产 顺产 破宫产率 40% 18% 42% 65% 7% 28% 70% 5% 25% 次均费用最高限价 2800 4000 6000 2200 3500 4300 1800 3000 3800 1200 项目补助 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 补助标准 800 800 700 700 1600 600 600 1500 500 3.最高支付限额。最高支付限额整年累计计算，包含门诊统筹赔偿、住院赔偿、正常产住院分娩补助。最高支付限额每人每十二个月不超出12万元。 4.重大疾病特殊保障。将艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等23种重大疾病，住院费用实施定额支付，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用，新农合基金负担70%（三级医院）或75%（二级医院）