医院质量与病案年会论文：病案首页主要诊断与ICD.docxVIP

病案首页主要诊断与ICD-10编码存在问题及分析 分金亭医院病案室 陈晓艺 赵波婷 陈滨群 医院病案管理是医院管理的核心，是保证医疗质量的关键。病案作为医疗信息的原始资料，是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件，在医疗质量管理中起着重要的作用。病案首页主要诊断的正确与否将会影响和波及病案的质量和卫生统计报表的使用价值。主要诊断引导的疾病分类，疾病疗效，病种费用，疾病年龄分析等指标的重要依据。因此按照国际分类ICD-10编码规则和要求，正确书写病案首页中的主要疾病诊断，以引导编码应该是病案质量控制的重点，同时也是病案管理人员责任重大的一项工作。为了对我院病案首页之疾病主要诊断确定以及正确编码进行分析及讨论，随机抽取我院2016年7月—9月归档病案5325份，分析临床医师对主要诊断的正确书写与选择，依照ICD-10编码原则，对存在的问题进行分析。部分临床医师对主要诊断的正确书写与选择不够规范，没有充分的认识；病案编码员对编码原则掌握不全面，导致主要诊断的描述与编码存在偏离,二者缺乏知识和实际工作的联动性。临床医师应学习国际疾病分类的相关知识，并掌握正确书写及描述主要诊断的各项原则，而病案编码人员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码，以保证病案信息的准确性，为分析筛查统计提高真实性。 本次抽取病案共5325份，其中包括内科系统，外科系统，妇产科系统，儿科系统。通过调查统计病案首页疾病主要诊断的书写和疾病分类编码情况。主要诊断的错误率218份，占比4.1%；主要诊断的病案编码错误1118份，占比21%；主要诊断及病案编码双错误121，占比2.27%。 现将普遍存在的问题总结如下： 1、复杂疾病诊断填写主次颠倒：对已治病和未治病或陈旧性疾病、慢性病、急性病、损伤、中毒、传染性和非传染性疾病的选择随意，主次原则淡化，未能按照病因在前、症状在后，严重疾病在前、轻微在后的原则来书写。两种疾病合并书写，却经常分开书写，造成分割编码使得主要诊断最后筛选错误：例如“胆囊结石伴性胆囊炎”。 2、多处损伤主要疾病诊断的选择未以多处损伤综合编码的诊断为主要诊断，或是能确定哪一个疾病是最严重的，未选择严重的诊断为主要诊断：例如“创伤性失血性休克、创伤性脾破裂、肾挫裂、腹壁挫伤”。正确应选“创伤性脾破裂”为主要诊断。 3、产科主要疾病诊断为选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症：特别是产科疾病的诊断书写一直沿用传统的按时间顺序进行书写，如妊娠时间-妊产次-胎方位-分娩方式-分娩结局，然后按时间先后顺序书写有关并发症或伴随疾病。这样一来主要诊断的选择全部由编码员来确定，编码员如果缺乏产科知识，只是根据医生在病案首页所填写的诊断先后顺序编码的话，不可避免的容易造成主要诊断选择错误，编码也就错误了。 4、转科病案的主要诊断选择错误也较为普遍：临床医生往往按出科别诊断来选择主要诊断，将本科治疗的疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断而未能根据主要诊断选择规则的总则：在本次医疗活动中，患者有一种或以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断，这样来选择主要诊断。 这些情况的产生有些是临床医生对病案首页主要诊断的填写不够重视。平时临床工作繁杂，危重患者只重视正确的诊断疾病，没有意识到正确填写主要诊断的重要性，不能理解正确填写诊断名称对编码准确性的相关性，难以配合编码工作的正常开展。忽视对医师的教育培训：医学院校教科书中至今还没有系统讲述疾病分类知识的课程内容，从而使临床医生疾病分类知识缺如，对国际疾病分类诊断名称及主要诊断选择原则等方面的知识了解较少，甚至连基本的概念都没有。 还有病案编码人员对主要诊断的选择与编码原则掌握不够，直观地单凭医生在病案首页上所填写的诊断先后顺序依次编码，又完全依赖计算机内的分类编码，忘记以疾病分类的编码原则查找方法。这样容易选择错误或遗漏编码，甚至造成主要诊断选择错误。 再则病案质控人员对主要诊断的填写质量缺乏有效的监控和指导：没有监管举措，以至于存在的问题屡见不鲜，而得不到明显的改进。 为了提高主要诊断及疾病编码的正确性，有必要重视医生岗前培训：疾病主要诊断的选择存在较多的缺陷，原因之一是新入岗、新入院医生尚未完全掌握书写的先后和原则，从而导致书写出现错误。为此对这些新进医生开展诊断书写及疾病分类知识的培训作为重点课程之一。强化医生的书写责任心和意识感，在源头上控制主要诊断书写质量就显得尤为重要。同时定期开展培训，针对临床医生医院定期举行国际疾病分类知识的培训，熟悉了解ICD-10的相关知识，让临床医生认识到正确填写主要诊断的意义和重要性，掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则，能按国家疾病分类的要求正确选择主要诊断使主要诊断的书写标准化和规范化。 病案编码员要做到两个加强