河南省煤矿安全培训机构资质审批表.docVIP

附件4： 河南省煤矿安全培训机构资质 审批表 申请单位（盖章）： 法人代表或负责人： 申 请 领 域： 申 请 资 质： 填 写 日 期： 年 月 日 河南煤矿安全监察局制 中请单位 申请类别 □申请□延期□变更 详细地址 联系电话 联系人 E-mail 邮政编码 管理 人员 特种 作业 人员 专职教师 管理人员 持证教师人数 1 ?主要负责人 2 ?安全生产管理人员 1?煤矿井下电气作业 2.煤矿井下爆破作业 3?煤矿安全监测监控作业 4 ?煤矿饥斯检查作业 5.煤矿安全检查作业 6.煤矿提升机操作作业 7.煤矿采煤机（掘进机）操作作业 8.煤矿饥斯抽采作业 9.煤矿防突作业 10 ?煤矿探放水作业 兼职教师 人员总数 培训规模 培训场地情况 地 性质\ 总使用 面积 （m2） 教室面积 /个数 （m?/个） 实验、实际操作场地 宿舍面积 /床位数 （m?/个） 面积/个数 （n?/个） 工位数 （个） 自有 租用 招半来源 管理人员名册 姓名 职 务 学 历 职 称 专（兼）职 备注  理论教学教师名册 姓名 学 历 职 称 教龄（专业年限） 承担课程 专（兼）职 证书号码 备注  实际操作训练教师名册 姓名 学 历 职 称 教龄（专业年限） 承担课程 专（兼）职 证书号码 备注 课堂教学仪器设备 序号 名称 型号 数量 价值（元） 用途 实验、实际操作设备设施 序号 名称 型号 数量 价值（元） 用途  培训经费来源 培训管理制度目录（可增加附页） 序号 制度名称 备注  培训 单位 主管 部门 意见 JHL 阜: 年 月 日 煤矿 安全 监察 分局 初审 意见 盖章： 年 月 日  河南煤 矿安全 监察局 意见 盖章： 年 月 日 资质证 编号 有效期 自 年 月曰至 年 月曰 备 注