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医疗保险服务和管理奖惩规定（试行） (院医保发〔2007〕1号) 为了落实社会主义科学发展观，弘扬我院的优良传统，惩治医疗服务过程中的违规行为，努力满足参保人的基本医疗服务需求，为医院创造两个效益，特制定本规定。 一、医保办通过信息系统监控、组织科室自查、抽查环节和归档病历、受理科室或个人投诉、接受市医保中心监督和反馈等多种方式加强监控，如果发现并查实有以下任何一项违规行为，每项次视情节轻重、纠正态度及效果扣罚当事科室奖金50—500元，必要时加倍。屡犯者将比初犯者加重处罚力度。 1、 服务态度恶劣，遭到参保病人或单位投诉； 2、 拒收和推诿符合住院或转科标准的参保病人住院或转科； 3、病人冒用他人的医保卡办理入院未把关； 4、降低入院标准（含急诊）收参保病人入院； 5、挂名住院、虚假住院：为参保病人虚设床位并伪造病历，相关医疗费用给予记帐、申报支付； 6、挂床住院：参保病人虽有床位，但长期不在院、多次请假外出或不知去向；参保病人外出但未于病历上体现； 7、分解住院，如：①本应是转科，却给予办理出院、入院手续；②将未达出院标准的参保病人转自费收治；③有意将同一参保病人出院后于15天内换一个诊断入院； 8、使用超记帐范围的自费项目没有征求患方同意并签署广州市等各地的医保病人“住院使用自费项目同意书”； 9、原则上不允许参保病人外出，病人执意要外出没有签署《住院病人外出风险告知书》； 9、住院参保病人请假外出期间伪造医疗文书； 10、住院参保病人放弃治疗未签署《住院病人拒绝接受治疗风险告知书》； 11、住院参保病人自动出院未签署《住院病人自动出院风险告知书》； 12、用药、检查或治疗与参保病人的诊断明显不相符； 13、让参保病人以门特方式开药或外购药品、高值材料，在住院时使用； 14、未按出院标准办理参保病人出院； 15、出院医嘱不规范，如：出院带药超过7天，出院带检查或治疗； 16、不该按参保病人身份给予记帐却给予记帐，应该按参保病人身份给予记帐却按自费收费； 17、给参保病人办理自费入院或出院； 18、已经达到出院标准，经口头通知仍不肯出院的未签发《广州市医保病人出院通知书》； 19、签发《广州市医保病人出院通知书》后，患方不肯出院并要求自费继续住院，未到医保办填写《已经达出院标准的广州市医保病人转自费住院申请书》，经医保办批准并备案后办理转自费住院手续； 20、15天内二次返院未办理申请手续； 21、转诊转院未办理相关手续； 22、未按要求完成各项自查和抽查任务； 23、其它违规行为。 二、因以上违规行为导致被广州市医保中心核减医疗费用及定额人次，将把被核减的医疗费用从收入中扣除，不作为收入计算奖金，同时于年终清算时减去定额人次。 三、因为没有认真贯彻执行医保政策，发生医保纠纷，导致医院经济损失，按照医院字［1996］001号文“医疗事件科室责任制”的相关规定处理。 四、各科室分别进行定额管理，根据实际情况不定期调整各科室的定额。 五、每月根据各科室超定额情况，扣除60%—80%的超定额收入不作奖金计算。具体计算方法是：每季度第1个月超定额，则扣60%；第2个月、第3个月继续超定额，则分别扣70%、80%。如果3个月中有的月份未超定额，则累计后按60%的比例扣起，第3个月清算。第二个季度按新的轮回计算。 六、如果科室全年没有违规和超定额，年终给予一定金额的奖励。 七、年度检查时，全院没有违规现象；年终清算时，全院没有超定额，则返回科室已扣除部分收入应得的奖金额。 八、本规定从2007年12月26日起执行。