溃疡性结肠炎的临床实证研究与诊治探讨.docVIP

一、肠的理论基础 肠指的是从胃幽门至肛门的消化管。肠是消化管中最长 的一段，也是功能最重要的一段。哺乳动物的肠包括小肠、 大肠和直肠3大段，其中人的小肠又分为十二指肠、空肠、 回肠；大肠分为盲肠、结肠、直肠。结肠包括升结肠、横结 肠、降结肠和乙状结肠4部分，大部分固定于腹后壁，结肠 的排列酷似英文字母，将小肠包围在内。结肠的直径 自其起端6cm,逐渐递减为乙状结肠末端的2. 5cm,这是结 肠肠腔最狭细的部位，便秘最易发牛在此处。 二、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性 炎症性疾病。病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。临床表现 为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作 的慢性病程。本并可发牛在任何年龄，多见于20~40岁，亦 可见于儿童或老年。男女发病率无明显差异。 三、病因 溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。虽有多种学说，但目 前还没有肯定的结论。细菌的原因已经排除，病毒的原因也 不象，因为疾病不会传染，病毒颗粒也未能证实。克隆病患 多项数据指向认为该病与基因因素有很大关系。 者血清溶酶体升高,溃疡性结肠炎患者则为正常。目前研究 者血清溶酶体升高, 溃疡性结肠炎患者则为正常。 目前研究 肠道菌群失调后，一些肠道有害菌或致病菌分泌的毒 素、脂多糖等激活了肠粘膜免疫和肠道产酪酸菌减少，引起 易感患者肠免疫功能紊乱造成的肠粘膜损伤。因此要有效治 疗UC,不仅要抗炎症治疗，还必须改善肠道微环境，补充产 酪酸菌，祛除其发病诱因，恢复免疫平衡。济南军区总I矢院 江学良博士等对慢性反复发作型UC患者治疗观察随访1年 表明，阿泰宁联合美沙拉嗪治疗UC总有效率达95%,完全缓 解率高达75%,复发率降低了 3. 5倍。其机理是阿泰宁的有 效成分酪酸梭菌及其产牛的大量酪酸改善了肠道微环境，抑 制炎症因子的过量表达，恢复肠免疫功能及修复受损肠粘 膜，实现对UC的有效治疗。 五、病理 病变开始时为粘膜基底隐窝有圆细胞和中性多核细胞 浸润，形成隐窝脓肿，光镜下可见覆盖的上皮细胞染色过浅 和空泡形成。电镜中可见线粒体肿胀，细胞间隙增宽以及内 浆网质增宽。随着病变进展，隐窝脓肿联合和覆盖上皮脱落, 形成溃疡。溃疡邻近则有相对正常的粘膜，但有水肿，成为 自肉样外貌，在相邻的溃疡间变得很孤立。溃疡区被胶原和 肉芽组织放纵地牛长所山领，并深入溃疡，但罕有穿透肌层 者。在暴发型溃疡性结肠炎和中毒性巨结肠时，这些病变可 穿透整个肠壁，导致穿孔。所幸，这种类型的病变不多见， 分别占15%和3%。病理变化为临床表现提供了清楚的解释。 儿乎每天有20次以上的血便。因为肠壁光剥、明显变形的 粘膜已不能吸收水和钠，每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组 织面上挤出大量血液。早期X线表现为结肠袋消失是粘膜肌 层麻痹之故，顿灌肠中结肠短缩和僵直呈烟囱管状则是反复 损伤后瘢痕形成的结果。 大多溃疡性结肠炎都累及直肠，但如病变局限在直肠则 可称为溃疡性直肠炎。现在还不知道为什么有些病例的病变 仅局限在直肠，而另一些则整个结肠受累。多数炎症向近端 扩展，侵犯左侧结肠，约有1/3患者整个结肠受累，称为全 结肠炎。在10%的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡, 称为反液压性回肠炎。溃疡性结肠炎时病变区域都是相邻 的，罕有呈节段性或跳跃式分布。决定疾病严重性和病期的 因素还不清楚，可能这些因素与免疫紊乱的范围有关。有证 据表明前列腺素可能在疾病的急性发作期具有重要地位，遗 憾的是还没有关丁对前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛有良 好效应的报道。 六、 病史及症状 多为血性腹泻或脓血便，严重者血水样便，每日10次 以上。有左下腹或下腹部阵发性痉挛性绞痛，有疼痛一便意 —便后缓解的规律，常有里急后重（医学术语，觉腹内拘急, 疼痛不舒，便意急迫，但肛门垂坠，便出不爽的表现）。偶 有恶心、呕吐、上腹不适、发热等症状。 轻型患者常有左下腹或全腹压痛伴肠鸣亢进。重型和暴 发型患者可有腹肌紧张、反跳痛，或可触及痉挛或肠壁增厚 的乙状结肠和降结肠。直肠指检常有压痛。 七、 临床病理改变 受累结肠粘膜呈现多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿; 病变多由直肠起始，往往累及结肠，呈弥漫性分布。 肠粘膜外观粗糙不平，呈现细颗粒状，组织脆弱易于 出血，或可覆盖有浓性分泌物，似一层薄苔附着。 结肠袋往往变平或变钝，以至纽袋消失，有时可见到 多个大小不等的假息肉。 结肠粘膜活检病理变化呈现炎性反应，同时常可见到 粘膜糜烂，隐窝脓肿，结肠腺体排列异常及上皮改变。 八、临床症状及表现 肠道表现 1?腹泻、便秘，初期症状较轻，粪便表面有黏液，以后 便次增多，粪中常混有脓血和黏液，可呈糊状软便。 2?腹痛，多局限在左下腹或下腹部，轻症者亦可无腹痛。 消化不良，时常表