个案管理基础手册.docxVIP

附件2 患者个案管理统计手册 建立日期： 个案管理服务统计手册 患者姓名： 患者编号： － 性 别： 身份证号： 居住地址： 邮编： 联络电话： 监护人姓名： 联络电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联络人： 联 系 人 电 话： 个案管理基础信息部分 患者编号： － 填表人 填表日期 年 月 日 应先填写完成《国家基础公共卫生服务规范（）》之附件3《个人基础信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。 （请在符合项目上画“○”，或填写对应内容） 共同居住者 1父母 2配偶 3儿女 4父母配偶 5配偶儿女 6三代同堂 7弟兄姐妹 8亲戚 9好友 10同学 11同事 12无 有没有残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 判定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理 否，是（如“是”，起始时间： ） 二、个案管理随访部分 基础随访 填写《国家基础公共卫生服务规范（）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务统计表》。 个案管理计划 制订日期： 年 月 日 制订次数（请填写数字）：第 次 现在就医方法 1门诊 2住院 3小区诊疗 4 小区康复 5自购药品 6未治 如未治，未治原因 1经济条件不许可 2认为病已好 3对诊疗无信心 4药品不良反应 5其它，请说明 现在管理等级 1一级管理 2二级管理 3三级管理 服药方法 1自行服药 2她人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多路径 6医嘱停药 7 自行停药 药品不良反应 0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其它，请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2在家 3小区 4其它地点 劳动收入水平 1 无 2 有 ________元/月 下阶段拟 管理等级 1一级管理 2二级管理 3三级管理  个体服务计划中需要考虑领域： 1.精神健康情况 2.身体健康情况 3.个人和她人安全 4.个人对疾病反应 5.药品诊疗管理 6.复发早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力 9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和小区支持系统 12.收入 13.居住情况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制订） 1 现况评定，明确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 　 　 　 　 患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果评定 ________年 评定日期__月__日 栏1关键问题 栏2目标和指标 栏3采取诊疗和康复策略 栏4责任人 栏4是否按时完成 全部调整 部分调整 无调整 完全达成 部分达成 未达成