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PAGE 10 科技企业孵化器认定（复审）申请书 申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮编： 单位地址： 主管部门： 申请日期： 一、孵化器基本信息表 孵化器名称 申报单位 □新认定 □复审 单位性质 注册时间 法人代表 孵化器类型 □综合? □专业 联 系 人 电子邮箱 固定电话 传 真 移动电话 网 址 通讯地址 邮编 管理人员 数量 管理人员中具有大专以上学历的 数量 管理人员中具有大专以上学历的 比例 可自主支配孵化场地使用面积（万平方米） 孵化企业/项目使用场地（含公共服务场地）面积（万平方米） 孵化企业/项目使用的场地（含公共服务场地）占比 可自主支配场地内的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目数量 已申请专利的孵化企业/项目占比 累计毕业 企业/项目数量 毕业企业/项目和孵化企业/项目提供的就业岗位数量 孵化企业/项目中的大专以上学历人数占企业总人数的比例 孵化器自设、合作共设或引入落户孵化基金的金额（万元） 孵化基金投资在孵企业的数量（个） 孵化基金投资在孵企业的金额（万元） 接受孵化器专业培训人员的比例 申报单位负责人（签名）： 申报单位（盖章）： 二、AA市科技企业孵化器认定条件对照表 序号 认定要求 实际情况（概要） 对应附件材料编号 1 有孵化场地 （虚拟孵化器除外） 孵化器均需提供固定的使用场所（含公共服务场地），面积不少于1000平方米，且作为孵化用途的时间不少于五年。 2 有孵化企业（项目） 孵化器入驻的孵化企业（项目）10家以上，已申请或拥有专利等自主知识产权的孵化企业（项目）占孵化企业（项目）总数的比例不低于30%。 3 有孵化团队 需配有专职的经营管理团队，员工激励明确。 4 有孵化政策 需制订健全的内部管理规章制度，且均针对在孵企业（项目）在租金减免、提供服务、组织活动等方面制定相关优惠政策。 5 有孵化设施 （虚拟孵化器除外） 需为在孵企业（项目）提供必要的硬件设备及服务功能。 6 有孵化服务 需为在孵企业（项目）提供创业咨询、辅导和技术、金融、管理、商务、市场、国际合作、知识产权、法律和项目路演等方面的服务。 7 有孵化基金 需通过自设、合作共设、引入落户等方式设立专门的孵化基金，投资在孵企业（项目）。 8 有孵化机制 需制定在孵企业（项目）的遴选、毕业和淘汰机制。上年度毕业企业（项目）占孵化企业（项目）的5%以上。 注：公共服务场地是指孵化器提供给在孵企业共享的活动场所，包括公共餐厅和接待室、会议室、展示室、活动室、技术检测室等非盈利性配套服务场地。 三、在孵企业情况汇总表 序号 企业（项目） 名称 类别 注册时间 注册资金（万元） 入驻时间 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年营业收入（万元） 上年年末职工数 大专以上学历人数 已授权知识产权数量 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 四、在孵项目情况汇总表 序号 项目名称 入驻时间 技术领域 孵化场地 （平方米） 上年年末职工数 大专以上学历人数 已授权知识产权数量 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 五、毕业企业情况汇总表 序号 企业（项目） 名称 入驻时间 毕业时间 所成立企业的名称 技术领域 毕业时营业收入（万元） 毕业时职工总数 毕业时拥有的知识产权数量 毕业时是否是高新技术企业 毕业时是否引入风险投资 毕业时是否被并购 注：技术领域按照《国家重点支持的高新技术领域》，细化到二级目录。 （此表可续页） 六、各部门审核意见 申请单位意见 本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消AA市科技企业孵化器申请资格并承担相关法律责任。 负责人签章： 单位盖章： 日期： 年