医院病例：第二临床医学院儿科教学病例--轮状病毒性肠炎.doc

儿科病例3轮状病毒性肠炎 姓名 焦综骁 男 20月 主 诉：腹泻伴发热三天，呕吐一天 现病史：患儿三天前无明显诱因下出现腹泻，大便约4-5次/日，黄色蛋花样便，量中等，无脓血无腥臭，伴发热，热峰不详，热型不规则，查粪常规及轮状病毒未见异常，门诊予蒙脱石散，金双岐，口服补液盐等治疗，昨日出现呕吐，共3次，为胃内容物，今日复查轮状病毒阳性，血常规：WBC5.7*10^9/L,N57.2%，L37.2%，故入院作进一步诊疗，病程中患儿无抽搐，无寒战，精神欠佳，无嗜睡，无昏迷，无咳嗽，无气喘气促，无哭闹不安，进乳欠佳，睡眠可，小便少。 既往史：既往无食物药物过敏史，无血制品使用史，无重大手术外伤史，无肝炎结核等传染病史，无血制品应用史。 个人史：孕38+6周足月顺产，G1P1，出生情况良好，无窒息。出生体重3.0公斤，母乳喂养，适龄添加辅食，生长发育同同龄儿童，预防接种按计划进行。 家族史：父母体健，无家族性遗传传染病史。 体格检查 T 36.6℃(A) P 120次/分 R 28次/分 BP --/--mmHg 体重 10kg 一般情况：自动体位，发育正常，神志清楚，精神稍萎靡，营养良好，无全身中毒症状，呼吸规则，面色正常，唇稍干燥，轻度失水貌，无贫血征 皮肤黏膜：色泽正常，弹性稍差，皮下脂肪适中，无四肢末端厥冷，无皮疹，无皮下出血，无水肿 浅表淋巴结：未触及肿大 头部及其器官： 头：头形正常，无颅骨软化，前囟已闭，颅隙已闭 眼：结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大等圆，对光反射存在 耳：耳廓正常，外耳道正常，无分泌物，无疖肿 鼻：鼻型正常，无鼻扇煽动，鼻腔通常，无流涕 口：牙齿4枚，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑，腭正常，咽充血，扁桃体正常。 颈部：颈软，无抵抗。气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺情况：正常 胸部 胸廓：无畸形，乳头两侧对称，无肋串珠，无赫氏沟。双侧语颤对称 肺部：叩诊：正常 听诊：呼吸音粗，未及啰音 心脏：无心前区隆起，心尖搏动位置：左锁骨中线第四肋间，无震颤，心界大小正常，心率：120次/分，心律规整。心音正常，无杂音。 腹部： 腹无膨隆。未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹壁柔软，无肌卫，无压痛，无反跳痛，无移动浊性音，无包块，肝脏肋下未及，脾脏肋下未触及。肠鸣音7／次。 外生殖器及肛门：正常男童式 脊柱及四肢：正常，无骨骺端肥大，无杵状指（趾），无关节红肿，无压痛，无强直，无水肿，无肌肉萎缩。活动自如。 神经反射：克尼格征阴性，巴彬斯奇征阴性，布鲁金斯基征阴性。膝反射存在，肌张力正常 实验室及器械检查 轮状病毒（本院2012-09-12）：阳性； 血常规（本院2012-09-12）：WBC5.7*10^9/L,N57.2%，L37.2%。 大便常规 黄色 稀水样 脓细胞0-2/HP 红细胞0/HP 病历摘要 患儿，男，焦综骁，因“腹泻伴发热三天，呕吐一天”入院。 大便约4-5次/日，黄色蛋花样便，量中等，无脓血无腥臭，伴发热，热峰不详，查体：神志清晰，精神反应可，轻度脱水貌，双肺呼吸音粗，心率120次/分，律齐，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍7／次，双下肢无水肿，四肢活动可，神经系统检查无异常。辅助检查：轮状病毒（本院2012-09-12）：阳性；血常规（本院2012-09-12）：WBC5.7*10^9/L,N57.2%，L37.2%。 初步诊断：轮状病毒性肠炎 轻度失水