医院病例：第二临床医学院儿科教学病例--急性肠炎.docVIP

儿科病例2:急性肠炎 姓名：恽浩宇 家长姓名：恽芋堂 性别：男 家长工作单位：不详 年龄：10月 供史者：恽芋堂（患儿父亲）可靠 出生地：南京 家庭住址：浦口海德北岸 民族：汉 入院日期：2012-09-14 15:22:00 联系电话 记录日期：2012-09-14 15:49:51 主 诉：腹泻5天 现病史：五前患儿无明显诱因下出现腹泻，日行10余次，稀糊样，含果冻样物，不含脓血，伴发热，热峰39度以上，无抽搐，无昏迷、嗜睡，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物，遂至我院门诊就诊，门诊查大便常规白细胞2+，红细胞4-6个/HP,隐血阳性，予以头孢地嗪抗感染，后患儿热退，未再呕吐，大便次数较前有所减少，日行4-5次/日，稀糊样，仍可见果冻样物，今患儿为求进一步治疗就诊于我院，门诊查大便常规白细胞5-7个/HP,红细胞0个/HP,隐血阳性，门诊以“细菌性痢疾”收治入院，病程中患儿无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，无面色苍白，无昏迷、嗜睡食纳可，睡眠一般，小便如常。 既往史：既往无食物药物过敏史，无血制品使用史，无重大手术外伤史，无肝炎结核等传染病史。 个人史：孕38+2周足月顺产，G1P1，出生情况良好，无窒息。出生体重3.0公斤，母乳喂养，适龄添加辅食，生长发育同同龄儿童，预防接种按计划进行。 家族史：父母体健，无家族性遗传传染病史。 体格检查 T 36.8℃(R) P113次/分 R 29次/分 BP -/-mmHg 体重10kg 一般情况：自动体位，发育正常，神志清楚，精神一般，营养良好，无全身中毒症状，呼吸规则，面色正常，唇稍干燥，无失水貌，无贫血征 皮肤黏膜：色泽正常，弹性正常，皮下脂肪适中，无四肢末端厥冷，无皮疹，无皮下出血，无水肿 浅表淋巴结：颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结未触及肿大 头部及其器官： 头：头形正常，无颅骨软化，前囟平坦（大小约0.8*0.8cm），颅隙已闭 眼：结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大等圆，对光反射存在 耳：耳廓正常，外耳道正常，无分泌物，无疖肿 鼻：鼻型正常，无鼻扇煽动，鼻腔通常，无流涕 口：牙齿4枚，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑，腭正常，咽充血，扁桃体正常。 颈部：颈软，无抵抗。气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺情况：正常 胸部 胸廓：无畸形，乳头两侧对称，无肋串珠，无赫氏沟。双侧语颤对称 肺部：叩诊清音，呼吸音粗，未及啰音 心脏：无心前区隆起，心尖搏动位置：左锁骨中线第四肋间，无震颤，心界大小正常，心率：113次/分，心律规整。心音正常，无杂音。 腹部： 腹无膨隆。未见腹壁静脉曲张及蠕动波，腹壁柔软，无肌卫，无压痛，无反跳痛，无移动浊性音，无包块，肝脏肋下未及，脾脏肋下未触及。肠鸣音7－8／分。 外生殖器及肛门：正常男童式 脊柱及四肢：正常，无骨骺端肥大，无杵状指（趾），无关节红肿，无压痛，无强直，无水肿，无肌肉萎缩。活动自如。 神经反射：克尼格征阴性，巴彬斯奇征阴性，布鲁金斯基征阴性。膝反射存在，肌张力正常 实验室及器械检查 大便常规（本院2012-09-10）：白细胞2+，红细胞4-6个/HP,隐血阳性； 大便常规（本院2012-09-14）白细胞5-7个/HP,红细胞0个/HP,隐血阳性； 大便培养（本院2012-09-10）：可见沙门菌C2群生长，对三代头孢敏感。 病历摘要 患儿，男，恽浩宇，10月，因“腹泻五天”入院。日行10余次，稀糊样，含果冻样物,有呕吐，伴发热.查体：神志清晰，精神反应可，无脱水貌，双肺呼吸音粗，心率113次/分，律齐，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音7－8／分，，双下肢无水肿，四肢活动可，神经系统检查无异常。大便常规（本院2012-09-10）：白细胞2+，红细胞4-6个/HP,隐血阳性；大便常规（本院2012-09-14）白细胞5-7个/HP,红细胞0个/HP,隐血阳性；大便培养（本院2012-09-10）：可见沙门菌C2群生长，对三代头孢敏感。 初步诊断：急性肠炎