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儿童行为量表（CBCL Achenbach （家长用，适用于 第一部分：一般项目 儿童姓名： 性别：男口 女口 年龄： ，出生日期： 年 月 日 年级： ，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父□，母□，其他人 口 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力 I （1） 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球 等）: 无爱好口 爱好：a. b. c. （2） 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ （3） 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ n （1） 请列岀你孩子在体育运动以外的爱好 （例如集邮、看书、 弹琴等，不包括看电视） 无爱好口 爱好：a. b. c. （2） 与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？ 不知道 较少 一般 较多 □ □ □ □ （3） 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 □ □ □ □ m （1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加口 参加：a. b. c. 4—16岁儿童） （2 ）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如 何？ 不知道 较差 一般 较高 □ □ □ □ IV （1）请列岀你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮 人照顾小孩、帮人搞卫生等） 没有口 有：a. b. c. （2 ）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 □ □ □ □ V （1）你孩子有几个要好的朋友？ 无1 个 2 — 3个 4 个及以上 □ □ □ □ （2 ）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1 — 2次 3 次及以上 □ □ □ W .与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好 a.与兄弟姊妹相处 □ □ □ b.与其他儿童相处 □ □ □ c.对父母的行为 □ □ □ d.自己工作和游戏 □ □ □ W （1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言） 未上学 口 不及格 中等以下 中等 中等以上 a.阅读课 □ □ □ □ b.写作课 □ □ □ □ c.算术课 □ □ □ □ d.拼音课 □ □ □ □ 其他课（如历史、地理、 常识、外语等） e. □ □ □ □ f. □ □ □ □ g. □ □ □ □ （2） 你孩子是否在特殊班级? 不是 口 是 □，什么性质? （3） 你孩子是否留级？ 没有 口留过 □，几年级留级质？留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题 （不包括上面三个 没有 口 留过 □，几年级留级质？ 留级理由： （4）你孩子在学校里有无学习或其他问题 （不包括上面三个 问题）？ 没有 口 有问题 □，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 □ 已解决 □，何时解决： 第三部分：行为问题 別.以下是描述你孩子的项目。 只根据最近半年内的情况描述。 经常有此项表现，圈 2;如无这些表现，圈 0 每一项目后面都有三个数字（0, 1 , 2）,如你孩子明显有或 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 行为幼稚与其年龄不符 过敏性症状（填具体表现） 喜欢争论 哮喘病 举动向异性 随地大便 喜欢吹牛或自夸 精神不能集中，注意力不能持久 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念 （说明内容） 坐立不安活动过多 喜欢缠着大人或过分依赖 常说感到寂寞 胡里胡涂，如在云里雾中 常常哭叫 虐待动物 虐待、欺侮别人或吝啬 好做白日梦或呆想 故意伤害自己或企图自杀 需要别人经常注意自己 破坏自己的东西 破坏家里或其他儿童的东西 在家不听话 在学校不听话 不肯好好吃饭 不与其他儿童相处 有