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019】鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤的病理诊断及鉴别诊断-- 刘红刚 刘红刚 (首都医科大学 附属北京同仁医院病理科 头颈部分子病理诊断北京市重点实验室 )［摘要］本文对鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤 (嗅神经母细胞瘤、 横纹肌肉瘤、 无色素性恶性黑色素瘤、小细胞癌、 Ewing 肉瘤 /原始神经外胚叶肿瘤 及 NK/T 细胞淋巴瘤等 )的临床病理特点、免疫表型、超微结构特征及细胞遗传学改变进行了归纳，重点讨论临床病理特 点和免疫组化染色特点对诊断及鉴别诊断的提示作用。* 基 金项目 :北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2009 3－31)。小圆细胞恶性肿瘤 (small roundblue cell tumors ， S ＲBCT) 通常是指形态学上瘤细胞体积相对较小、 核深染、 核 浆比较高的一组恶性肿瘤。在鼻腔鼻窦可以见到嗅神经母细 胞瘤、横纹肌肉瘤、 无色素性恶性黑色素瘤、 小细胞癌、 Ewing 肉瘤 (Ewing sarcoma ， ES)/原始神经外胚叶肿瘤 (primitive neuroectodermal neoplasms，PNET) 及淋巴造血组织的恶性肿 瘤等。在日常工作中，这类肿瘤常常由于取材标本较小，成 为诊断及鉴别诊断的难点。获得正确的诊断应首先从识别其 临床及病理学特点的异同入手，结合辅助检查，包括免疫组 化染色、电镜和分子生物学检查。多数肿瘤通过免疫组化染 色可以明确诊断。广东病理人家收集整理 1、临床及病理学 特点 1.1 嗅神经母细胞瘤 (olfactory neuroblastoma ， ON) 由于 ON 的多向分化特性，其确切的细胞起源尚不明确， WHO(2005) 头颈部肿瘤分类支持其为嗅上皮基底细胞发生， 占鼻腔内肿瘤的 3%，属于鼻腔鼻窦最常见的小圆细胞恶性 肿瘤。1.1.1 临床特征 早期研究显示， ON 发病年龄分布广泛， 为 3～79  岁，存在两个发病高峰，分别为  10～ 20  岁和  50～ 60 岁。近来的研究显示，发病年龄呈现  50～60  岁的单峰分 布。男女性别及种族没有显著差异。 ON 好发生于嗅黏膜区，可浸润累及邻近的筛窦、上颌窦、蝶窦和额窦，也可向颅内 和眼眶侵犯。主要症状是持续数月、数年的单侧鼻堵 (70%) ，鼻出血 (46%) ，还可以出现头痛、溢泪、嗅觉缺失及视觉改 变等。出现首次症状到临床诊断该瘤通常为 6 个月～ 1 年。典型的影像学表现为鼻腔顶部混浊性肿物，可累及周围解剖 部位。 1.1.2 病理学特点 大体肿瘤组织呈灰红色， 富含血管，呈息肉状，质地较软、脆，触之易出血。镜下细胞形态兼具 神经上皮瘤和神经母细胞瘤的特征，混合存在且彼此可呈移行分布。多数肿瘤细胞大小形态一致，呈小圆形或小梭形，胞质稀少，核膜不清，被明显的纤维血管性间质分隔，呈小 叶状结构 (图 1)。间质血管有时增生明显， 可呈血管瘤样， 可 见 Homer-Wright 型假菊形团或 Flexner-Wintersteiner 型真菊形团，有时可见嗅上皮的不典型增生、乳头状增生、原位肿 瘤及早期浸润。分化好的肿瘤嗅丝多而明显。作为特殊结构 可见异向分化细胞，如鳞状及黏液腺细胞、横纹肌母细胞， 可形成小的黏液囊肿 /黏液池，可以与嗅神经丝呈灶状并存。 间质偶尔可以见到钙化小球。 ON 可以伴发嗅上皮增生。图 1A 嗅神经母细胞瘤，瘤细胞呈小圆形，核浆比高，排列呈 小叶状，被薄壁血管组织分隔图 1B 嗅神经母细胞瘤，可见 花瓣样徦菊形团形成，菊形团周围由瘤细胞核围绕，中央区 被粉染丝状物充填 病理学分型及分级， 1924 年 Berger 从组织学上将 ON 分为 3 个亚型：嗅神经上皮瘤型，有真菊形团形成；神经母细胞瘤 型，有假菊形团形成； 嗅神经细胞瘤型， 无真假菊形团形成。 1988 年提出 Hyams 分级系统，分为以下 4 级：1 级分化最好， 其特征为明显的小叶结构，大量的血管基质及神经原纤维， 含有无核分裂的单一核的分化良好的细胞，可见到假菊形 团，无坏死； 2 级也有小叶结构、血管基质和神经原纤维 ( 基 质)，但有少量的核间变及有丝分裂的活性增加， 能见到假菊形团及局部坏死； 3 级有更多的核间变及核分裂活性增加，染色质浓聚，小叶结构及神经原纤维物质较难见到，能见到 真菊形团及少量坏死； 4 级肿瘤分化最差，缺乏小叶结构， 核间变多，核分裂活性高，无菊形团，坏死常见。 1.1.3 免疫 组化 肿瘤细胞神经内分泌标记物阳性，包括 NSE、 CgA 、 Syn、 S-100 蛋白和 CD56；其中 NSE 阳性率可近 100%，虽 然其特异性不强， 但可作为 ON 诊断的参考条件之一。 S-100 蛋白着色于小叶周边的支持细胞及