呼吸内科医师工作手册-终稿范本.docVIP

中日友好医院呼吸内科 医 师 工 作 手 册 （ 20xx.7.4 第一版） word 文档 可自由复制编辑 目 录 值班、交接班规范 病历书写注意事项  .......................................................................................................... 3 .......................................................................................................... 4 大病历 4 首次病程记录 6 病程记录 7 病历整理顺序 7 化验单 7 出院病程 7 医嘱 7 患者出院工作规程 8 纤维支气管镜工作规程 10 胸腔穿刺、胸腔置管和胸膜活检工作规程 12 肺癌化疗工作规程 13 痰常规工作规程 14 日常工作规程 15 会诊 15 床旁心电图 15 超声 15 胸片和 CT 15 ECT 15 血气分析 16 痰培养 16 血培养 16 血过敏原测定 16 吸氧 16 皮试 16 CT 引导下穿刺 17 病人请假 17 送外院工作规范 18 电脑操作工作规范 19 值班、交接班规范 值班规范 1、 呼吸科医师的班次分为白班、夜班、下夜班和普通班。白班医师的工作时间为 8:00 到 16:30。夜班的工作时间为 16:00 到 8:00。夜班和下夜班医师当日上午应处理自己分管的患者，下午休息。 2、 工作日：值班时依次每天担任白班、夜班、下夜班，周五的白班值下周一的夜班；周末 和假日：白班和夜班同一天。 3、 白班医师除分管的患者外，职责还包括：中午负责病房的值班工作、负责下夜班和上夜 班医师休息期间的患者。 4、 夜班医师负责值班期间的所有的患者，接班后应该马上巡视病房一次，次日应检查夜晚医嘱是否全部输入计算机；职责还包括：清洁办公室和值班室；整理医疗文书，及时归位；周四的值班医师应该把值班床的床上用品送去清洗。 5、 值班期间应该及时记录患者病情变化，周末值班应记录危重患者的常规病程。 6、 周末值班： 不管收的病人是不是自己组的， 应该完成大病例和首程。 周一再定病人归属。 交接班规范 早晨交接班 1、 每天 8:00 在医师办公室交班，不得迟到。 2、 在工作日，医师和护理人员一起参加交班；在周末和假日，可以分别交班。 3、 值班医师应在交班前写好交班记录， 没有独立值班资质的医师应该主动找值班 3 线签字。 4、 交班前准备好新患者的影像资料。 对于没有影像资料的新患者， 可以到放射科借阅胸片。 5、 交班时声音应响亮。首先报告日期、患者数、重患者数、新患者数，再按重患者、新患 者、一般患者的顺序报告患者的具体情况。应有自己对病情的分析。 6、 值班医师交班后， 由主治医师阅新患者的影像资料， 管床医师只需要报告新患者的床号、姓名、年龄、主诉、入院资料即可。 中午交接班 1、 上夜班和下夜班的医师在离开医院前应该和白班医师交班。 下午交接班 1、 夜班医师主动找白班医师接班，危重患者要床边交班。 2、 告危重患者和新患者应该书面交班。周末和节假日应该书面交班。 值班记录书写规范 1、 请注意新病人（用“ G”表示），告病危病人（用“ A ”表示），告病重病人（用“ B”表 示）一定要交班。 2、 交班由管床医生交班，如果管床医生没有交班，请夜班医师交好班。 3、 新病人交班包括：主诉和诊断（必填） ，和该病人的注意事项。 病历书写注意事项 大病历 姓名： 以患者在电脑中登记的为准。收入院时同时查阅身份证，在首页上登记上述信息。 性别： 如遇到冒名顶替住院，性别明显不符者，应该拒绝收住院。 年龄： 以患者提供的实足年龄为准。生日不详的，以身份证年龄为准；暂时不明的，以 6 月 30 日为生日。 职业： 应该填写患者从事最长的具体工种，如：管理人员、退休电焊工、务农、家庭妇女。 民族： 大陆患者只需填写民族，如汉族、满族；非大陆患者则只需填写国籍（地区） 。不写 “汉（中）” 籍贯： 应该是患者祖父的户籍地。 入院时间： 应该与护理记录单上的一致。 记录日期： 如实记录，要求 24 小时内完成。 病史提供者： 不写患者姓名，写“本人” 、“患者家属” 邮政编码： 如果患者不知道，应该让患者查询所在地家属，及时补记。 家庭地址：应该从某省（直辖市）开始书写，详细到具体门牌。 联系电话： 尽量写固定电话，如没有写手机号码 主诉： 症状＋时间， 20 字以内。常见主诉举例如下： COPD 反复咳嗽、咳痰 30 年，加重伴喘息 3 天 Asthma 发作性喘息 20 年，再发 2 天 不要写“喘憋”