医院质量管理新规制度.docVIP

医院质量管理制度 一、目标 经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不停发展。 二、目标： 逐步推行全方面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调和促进质量确保体系，使医院医疗质量管理工作达成法制化、标准化，设施规范化，努力提升工作质量及效率。 三、健全质量管理及考评组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设置医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及关键临床、医技、药剂科室主任组成。负责制订，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考评标准，制订适合我院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实施全方面管理。负责制订和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。负责制订、修改医技质量管理奖惩措施，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设置质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责落实实施医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室医疗质量全方面管理。定时逐一检验登记和考评上报。 2、健全三级质量监督考评体系 成立医院医疗质量检验小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别负责医疗组、护理组监督考评工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室医、护质量随时指导、考评。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检验小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考评体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、认真推行各级各类人员岗位职责，严格实施多种诊疗护理技术操作规程常规。 2、关键对12项关键制度实施进行监督检验。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、汇报双签字及疑难经典病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂和临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记汇报制度，严格实施消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全方面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实施执业资格准入制度，严格根据《医师法》要求范围执业。 2、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。 3、不定时举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行部分强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定时组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关要求。 6、医疗质量管理委员会定时对各类医务人员进行“三基”强化培训，达成人人参与，人人过关。要把“三基”作用落实到各项医疗业务活动和质量管理一直。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常见急诊抢救设施、设备使用方法。 六、建立完整医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考评： （1）各级医疗质量管理组织定时检验考评，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检验、考评、评价，提出改善意见及方法。 （2）职能部门定时下科室进行质量检验，关键检验医疗卫生法律、法规和规章制度实施情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力。 （3）分管院长应组织职能部门和相关科室责任人，进行节假日前检验，突击性检验及夜查房，督促检验质量管理工作。 （4）院医疗质量检验小组要定时和不定时组织科室交叉检验、考评。 （5）各科室医疗质控小组应每个月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制订切实可行质量管理方法及评价方法。要建立健全多种医疗质量统计及登记。对多种质量指标做好登记、搜集、统计，定时分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每个月自查自评，认真分析讨论，确定应改善事项及关键，制订改善方法，并每三个月上报业务工作月报表和科室季度质控工作总结。 （2）医疗质量管理委员会定时向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联络会上通报。 （3）医教科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检验考评结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，立即向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应依据整改提议制订整改方法，并上报相关职能部门。 （4）医疗质量管理委员会应定时召开全体会议，评价质量管理方法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制订整改计划及方法。 七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量检验考评结果和科室、个人效益工资、职称晋升、年度考评、劳动聘用等挂钩，和干部选拔及任用结合，实施医疗质量单项否决。