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入院评估 科室：骨科 床号： 26 床 住院号： 护士名字： 一、一般资料 姓名： 年龄： 63 岁 性别：女 文化程度：小学 职业：无 工作单位：无 入院时间： 2014-6-17 12:30 入院方式：轮椅推入 入院诊断：腰 1 椎体压缩骨折 重度骨质疏松症 入院原因：因“跌伤致腰背部疼痛、活动受限 2 小时”入院 简要病史： 入院前 2 小时，患者行走时不慎跌倒， 臀部着地， 当即感腰背部疼痛剧烈伴活动 受限，不能站立行走，其他无特殊。在家休养，腰痛无明显缓解，来我院就诊，门诊 X 片提 示腰 1 椎体压缩骨折。收入院治疗。 既往病史：无 二、生活规律及自理能力 饮食：正常 睡眠：正常 排便：正常 排尿：正常 T:36.2P:76次 T:36.2 P:76次/分 R:19次/分 意识状态： 清醒 语言能力： 清楚 三、护理体检： BP:138/86mmHg 体重： 55kg 皮肤颜色：正常 完整性：正常 水肿：无 外阴：正常 腰 1 椎棘突明显叩击痛，胸腰段脊柱轻度后突畸形，腰部活动受限，其他无特殊。 四、特殊检查 门诊X片提示腰1椎体压缩骨折 五、心理社会方面 情绪状态：稳定 社会交往 :正常 住院顾虑：无 家属对患者的健康需求：能满足 护理方面的要求：腰椎骨折的相关知识 护理诊断目标计划单 开始日期 时间 护理诊断 预期目标 停止日期 时间 效果评价 2014-6-1