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神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 查房 形式 教学查房 查 房 病 例 病人姓名：赵峰 床号：26 性别：男 年龄：47岁 诊断：1.急性脑梗死2..高血压病 入院时间：2016-07-12 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3小时。 现病史：患者自诉于早11： 30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不 清，口角歪斜。伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐， 无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。无大小便失禁，就诊于我院 急诊，行头颅CT检查示：双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收 入院。自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明 显变化。 既往史：既往发现有高血压病史 7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖 尿病史，无药物过敏史。按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏 史各系统回顾无殊。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒 等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。 家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。 查体：T： 36.8 C, P： 72 次/ 分，R 20 次/ 分，BP: 167/106mmHg 体重 91kg， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合 作。 皮肤粘膜无黄染及出血点， 全身浅表淋巴