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2021/3/14 * 人工气道梗阻原因 1、气管插管扭曲 2、气管插管位置不佳 3、外部受压 4、痰痂形成 2021/3/14 * 如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难 血气分析恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管导管来明确 2021/3/14 * 人工气道管理的目标 一、保证气道通畅 二、减少或延迟VAP的发生: 吸入气体的过滤 吸入气体的加温加湿 气囊压力的维持 肺部痰液的引流与吸引 2021/3/14 * 减少或延迟VAP的发生 1、吸入气体的过滤 2、吸入气体的加温加湿 3、气囊压力的维持 4、肺部痰液的引流与吸引 2021/3/14 * 气体过滤 呼吸机吸气端加上细菌过滤器 人工鼻 2021/3/14 * 减少或延迟VAP的发生 1、吸入气体的过滤 2、吸入气体的加温加湿 3、气囊压力的维持 4、肺部痰液的引流与吸引 2021/3/14 * 吸入气湿化 正常的湿化机制 温度:370c 湿度:100% 含水量:44MG/L 2021/3/14 * 何时需要将吸入气体湿化 氧疗 无创通气 人工气道:口插管、鼻插管、气管切开 2021/3/14 * 气道湿化的重要性 气道湿化不足可引起: 1、破坏气电解质紊乱 低钠血症 低钠血症是指血清钠浓度降低135mmol/L不表示体内总钠量肯定缺失总钠量可减少正常或增多包括下列几种情况: 1 缺钠性低钠血症:即低渗性失水,特点是总钠量减少,细胞内钠也减少,血清钠浓度降低。 2 稀释性低钠血症:主要指水过多而言。此外在高血糖或使用甘露醇等脱水药时,可致细胞外液渗透压增高,细胞内液水移向细胞外,血钠被稀释,特点是总钠量可正常或增加,细胞内液和血清钠浓度降低。 3 转移性低钠血症:少见,机体缺钠时钠从细胞外移入细胞内,特点是总体钠正常,细胞内液钠增多,血清销减少。 4 多见于恶性肿瘤:机制未明,多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体衰、其他严重慢性疾病晚期,故又称消耗性低钠血症。可能是细胞内蛋白质分解消耗,细胞内渗透压降低,水由细胞内移向细胞外造成稀释性低钠血症,也有人认为是渗透压重建所致。 低钠血症的诊断与治疗 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症的临床表现、诊断和治疗可参阅低渗性失水、水过多和水中毒,转移性低钠血症少见,临床上主要表现为低钠血症,除原发病表现外,很少出现低钠症状,主要是治疗原发病。但临床上任何低钠血症常是复合性的,很少是单一的,应统筹考虑。 临床上严重高脂血症、高蛋白血症等因素占去过多的血浆容量,造成相对的血浆中钠呈低值,但血浆水中的钠浓度是正常的,渗透压正常的称为“假性低钠血症”。 高钠血症 高钠血症是指血清钠浓度增高150mmol/L,机体总钠量可以增高、正常或减少。有两类: 1 浓缩性高钠血症:即高渗性失水,特点是机体总钠量减少,而细胞内和血清钠浓度增高,最常见。 2 潴钠性高钠血症:比较少见,主要因肾排泄钠减少和（或）摄入钠过多所致见于: （1）右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等肾前性少尿;急慢性肾衰竭等肾性少尿;代谢性酸中毒、心肺复苏等补碱过多;老人或婴幼儿肾功能不良;不适当的摄入或输入过多的高渗盐水或碳酸氢钠。 （2）库欣综合征、原发性醛固酮增多症等排钾保钠性疾病,使用去氧皮质酮甘草类排钾保钠类药物,有摄入或输入过多钠。 （3）透析时透析液中钠超过150mmol/L。 （4）颅脑外伤脑血管意外所致的钠潴留原因未明。 （5）特发性高钠血症,由于释放抗利尿激素的“渗透压阈值”升高所致。其特点是体内总钠量增多,细胞内液和血清钠浓度和渗透压均增高。 高钠血症的临床表现及诊断 浓缩性高钠血症的临床表现及诊断参阅高渗性失水、潴钠性高钠血症、神经精神症状为主要临床表现,症状的轻重与血钠升高的速度和程度有关。初期症状不明显,随着病情发展或在急性高钠血症,主要呈脑细胞脱水的临床表现,如神志恍惚、烦躁不安、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡。常比浓缩性高钠血症为重,特发性高钠血症一般症状较轻,常伴血浆渗透压升高。 高钠血症的防治 早期识别,积极治疗原发病,控制钠摄入和不适当的钠输入。浓缩性高钠血症的治疗参照高渗性失水。潴钠性高钠血症的治疗,除控制钠摄入外,可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水,但必须同时使用排钠性利尿药,因这类患者多有细胞外容量增高,需严密监护患者的心肺功能,防止输液过多过快,以免导致肺水肿。上述方法未见效且病情加重者,可考虑